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血液凝血功能评估

血液凝血功能评估体检表

尊敬的用户，感谢您选择我们的服务。以下是血液凝血功能评估的体检表格，请您填写相关信息，以便我们为您提供准确的评估结果。

一、基本信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系方式（手机/邮箱）：

二、病史与症状：

1.既往疾病史：

2.目前是否有疾病或症状，并请描述：

a.出血症状（如鼻衄、呕血、咯血等）：

b.凝血异常症状（如瘀斑、淤血等）：

c.肿瘤相关病史：

d.其他相关症状：

三、实验室检查项目：

请根据以下内容标记“是”或“否”：

1.凝血酶原时间（PT）：

2.部分凝血活酶时间（APTT）：

3.血小板计数：

4.凝血酶时间（TT）：

5.纤维蛋白原定量（FIB）：

6.D-二聚体（D-Dimer）：

7.血浆凝血酶原活力（ProC）：

8.抗凝血酶（AntithrombinIII）：

9.纤维蛋白降解产物（FDP）：

10.纤溶酶原活化物（t-PA）：

四、用药情况：

1.目前正在使用的药物：

2.最近三个月内使用过的药物（包括处方药、非处方药和保健品）：

五、其他相关内容：

请提供任何您认为对血液凝血功能评估有帮助的信息。

六、免责声明：

请您确认已阅读并同意免责声明，对评估结果承担相应责任。

以上是血液凝血功能评估的体检表格，请您根据实际情况填写相关信息。感谢您的配合！我们将尽快为您提供准确的评估结果，并根据结果给出专业建议。如有任何疑问，请随时联系我们。