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附件2：
xx市自然科学
学科带头人推荐表
姓名
推荐单位
申报学科
xx市科学技术协会
20xx年10月制
一、个人情况
姓名
性别
照片
出生日期
民族
学历
学位
籍贯
政治面貌
身份证号
参加工作时间
专业技术职务
专业专长
所属一级学科
所属二级学科
学科领域
□数理科学□化学与化工￡材料科学□环境与轻纺工程□生命科学□基础医学和中医药科学□临床医学□地球科学□能源与矿业工程□机械与运载工程□土木、水利与建筑工程□通信工程□信息技术□农林科技□畜牧兽医和水产科学□其他
科研属性
￡基础研究和原始创新□战略高技术领域□高端产业
￡卫生医疗与生命健康
□民生科技领域￡国防科技创新□其他
工作单位及
行政职务
单位性质
□高等院校□科研院所□国有企业□民营企业□外资企业□政府机关□其他
通信地址
单位所在地
单位电话
本人手机
个人邮箱
二、主要学习经历（从大学填起，6项以内）
起止年月
校（院）及系名称
专业
学历、学位
三、主要工作经历（6项以内）
起止年月
工作单位
职务/职称
四、重要学术组织或期刊任（兼）职（5项以内）
起止年月
名称
职务
五、获得相关奖励情况（5项以内）
获奖时间
奖励名称与等级
获奖项目名称
排名
授奖单位
六、入选重要人才工程计划情况（5项以内）
授予时间
人才工程名称
授予单位
七、参与重大科研项目情况（5项以内）
承担时间
项目来源
项目名称
资助金额（万元）
排名
八、获得重要发明专利（5项以内）
专利类型
专利名称
批准年份
排名
备注
九、发表代表性论文和著作情况
发表（出版）时间
论文/著作名称
发表刊物/出版单位名称
排名
是否通讯作者
收录情况
影响因子
他引总次数
十、申报人声明
本人对以上内容及附件进行了审核，对其客观性和真实性负责。
被提名人签名：
年月日
十一、工作单位和推荐单位意见
工
作
单
位
意
见
由候选人人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，并对候选人《提名表》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限150字以内。
负责人签字：单位盖章：
年月日
推
荐
单
位
意
见
对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限150字以内。
负责人签字：单位盖章：
年月日
注：所在单位为申报者所在工作单位;推荐单位为学会、高校科协、企事业科协，县市区科协组织。
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