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头部带状疱疹病例书写范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.病史采集

3.体格检查

4.实验室检查

5.影像学检查

6.诊断与鉴别诊断

7.治疗计划

8.预后与随访

01病例概述

患者基本信息姓名性别患者姓名：张三，男，年龄45岁，已婚，汉族，居住于本市XX区。职业住址职业：工程师，居住地址：XX市XX区XX街道XX号，居住环境良好，社区配套设施齐全。联系方式联系方式：手机号码138xxxx5678，电子邮箱zhangsan@，能够及时进行病情沟通和治疗方案反馈。

主诉发病时间患者于2周前无明显诱因出现左侧头部疼痛，呈带状分布，疼痛持续约5小时后逐渐加剧，伴有夜间加重现象。疼痛性质疼痛性质为灼热感，疼痛程度评分为7分（根据NRS评分法），患者自述疼痛难忍，影响睡眠及日常活动。伴随症状患者还伴有局部皮肤潮红、瘙痒，皮肤上出现成簇的水疱，水疱内容物清亮，部分水疱已破溃，有少量渗液。

现病史发病经过患者2周前开始出现左侧头部疼痛，起初为轻度刺痛，逐渐发展为剧烈的灼痛，疼痛持续时间为每天约10小时。病情发展疼痛出现后3天内，患者头部皮肤出现带状分布的红斑和水疱，水疱数量约30个，伴有明显瘙痒感。治疗过程患者曾自行使用外用止痒药膏，症状有所缓解，但疼痛未完全消失。

02病史采集

一般情况生命体征患者体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征稳定，无休克征象。精神状态患者意识清晰，精神状态良好，对答切题，情绪稳定，能够配合医生进行检查和问诊。一般状况患者发育良好，营养状况中等，体型适中，步态正常，无明显的消瘦或肥胖迹象。

患病经过发病急缓患者于1个月前开始出现左侧头部不适，起初为轻微胀痛，未引起重视，逐渐发展为剧烈疼痛，病程约2周。疼痛特点疼痛呈带状分布，主要集中在头部，疼痛程度为中度至重度，夜间疼痛加剧，影响睡眠质量。治疗反应患者曾尝试使用非甾体抗炎药缓解疼痛，但效果不佳，疼痛持续存在，故前来就诊寻求进一步治疗。

相关症状伴随症状患者除头部疼痛外，伴有局部皮肤潮红、瘙痒，皮肤上出现成簇的水疱，水疱数量约30个，部分已破溃。睡眠影响疼痛导致患者夜间睡眠质量下降，平均睡眠时间缩短至5小时，影响白天工作和生活。情绪变化患者因疼痛和睡眠不足出现情绪低落，易怒，对日常活动兴趣降低，社交活动减少。

03体格检查

一般检查生命体征体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压130/85mmHg，生命体征平稳，无发热、脱水等体征。皮肤检查皮肤弹性良好，无水肿，全身皮肤无破损、瘀斑，但左侧头部可见带状分布的红斑和水疱。神经系统神经系统检查未见异常，无偏瘫、感觉异常、共济失调等神经系统症状和体征。

皮肤科检查皮损形态皮损为带状分布的红斑和水疱，水疱直径约5-10mm，周围有明显的红晕，皮损长度约15cm。皮损分布皮损主要集中在左侧头部，包括额部、颞部和枕部，部分皮损延伸至耳后和颈部，共计约30个皮损。皮损状态部分水疱已破裂，形成表浅的糜烂面，有少量黄色渗液，无脓性分泌物，皮损周围无感染迹象。

其他相关检查血常规白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平在正常范围内，提示无感染和其他血液系统疾病。病毒学检查HSV-1和HSV-2病毒抗体检测阴性，排除单纯疱疹病毒感染，支持带状疱疹的诊断。影像学检查头部CT扫描未见明显异常，排除脑部占位性病变或出血，支持带状疱疹的诊断。

04实验室检查

血常规白细胞计数白细胞计数正常，数值为4.5-10.0x10^9/L，表明患者无急性炎症或感染症状。红细胞和血红蛋白红细胞计数和血红蛋白水平正常，分别为4.5-5.5x10^12/L和120-160g/L，排除贫血等情况。血小板计数血小板计数在正常范围内，数值为100-300x10^9/L，提示患者血液凝固功能正常。

病原学检查病毒培养进行疱疹病毒培养，结果为HSV-1型病毒阳性，证实为带状疱疹病毒感染。病毒抗原检测皮损组织样本中检测到HSV-1型病毒抗原，进一步确认了带状疱疹的诊断。血清学检测HSV-1和HSV-2型病毒抗体检测显示，HSV-1型抗体滴度升高，提示近期感染。

免疫学检查细胞因子检测检测细胞因子如IL-6、TNF-α等，结果显示IL-6水平升高，提示患者存在炎症反应。免疫球蛋白检查免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平在正常范围内，未发现明显的免疫缺陷。补体系统检查补体C3、C4水平正常，排除补体系统疾病，支持带状疱疹的诊断。

05影像学检查

X光胸部X光胸部X光片显示双肺纹理清晰，未见异常阴影，排除肺部感染或肿瘤等疾病。骨骼系统骨骼系统检查未见骨折、畸形等异常，排除骨骼相关疾病。头部CT头部CT扫描未发现脑部占位性病变、出血或肿瘤等异常，排除中枢神经系统疾病。

CT头