2025年医保知识考试题库及答案（报销流程专项）解析试题解析.docxVIP

2025年医保知识考试题库及答案（报销流程专项）解析试题解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填写在题后括号内）

1.根据我国基本医疗保险制度规定，参保人员发生的医疗费用中，超过起付标准以上、低于封顶标准以下的部分，按照约定的比例由医保基金支付，这部分通常被称为（）。

A.自付费用

B.个人账户支付

C.共同支付

D.医保基金全额支付

2.职工基本医疗保险的个人账户，主要来源于（）。

A.个人缴纳的基本医保费

B.企业缴纳的基本医保费的一部分

C.个人和单位共同缴纳的基本医保费的一部分

D.医保基金的结余划拨

3.参保人员因急症需要在非定点医疗机构急诊就医，其费用通常（）。

A.不能报销

B.按照定点医疗机构的报销比例全额报销

C.按照非定点医疗机构的比例报销，通常低于定点机构

D.需先由个人全额垫付，后续可按规定到医保经办机构申请报销

4.参保人员因工作需要到外地长期居住，需要在当地就医，应首先办理的手续是（）。

A.立即在当地医保定点医院就医

B.向其参保地的医保经办机构申请异地就医备案

C.只需告知医院自己参保信息即可

D.选择一家非定点医院就医，费用自理

5.以下哪种情况通常不属于基本医疗保险的报销范围？（）

A.定点医院住院治疗的费用

B.定点医院门诊发生的符合医保目录的药品费用

C.在非定点医疗机构进行的美容整形手术费用

D.符合规定的门诊慢性病、特殊病治疗费用

6.医保目录通常分为甲类、乙类和丙类，其中（）药品费用由医保基金支付比例最高。

A.甲类

B.乙类

C.丙类

D.都一样

7.参保人员在定点医疗机构住院治疗期间，产生的床位费、护理费等，通常（）。

A.全部由个人账户支付

B.全部由医保基金支付

C.只有符合规定的部分才能由医保基金支付

D.根据医院等级确定支付比例

8.关于基本医疗保险的封顶线，以下理解正确的是（）。

A.是医保基金当年可动用总额的上限

B.是参保人员一年内可享受医保待遇的最高限额

C.是起付标准以下的费用限额

D.是个人账户的年度使用额度上限

9.参保人员因门诊慢性病需要在定点零售药店购药，通常需要（）。

A.持定点医院的处方和医保卡/电子凭证

B.只需医保卡/电子凭证即可

C.无需处方，凭医保卡/电子凭证即可

D.需要单位开具的购药证明

10.异地就医直接结算时，参保人员按规定就医后，个人需要承担的费用，通常可以通过（）方式结算。

A.仅现金支付

B.个人账户余额支付

C.社保卡金融账户（如绑定的银行卡）支付

D.只能回参保地医保经办机构报销

二、判断题（请将“正确”或“错误”填写在题后括号内）

1.所有在定点医疗机构发生的费用，无论是否属于医保目录范围，都可以获得医保基金报销。（）

2.参保人员当年首次参保，通常需要缴纳一定时间的费用后才能享受医保待遇。（）

3.住院费用通常比门诊费用的报销比例要高。（）

4.报销医疗费用时，参保人员只需要支付起付线以上的费用。（）

5.异地就医备案通常需要提供居住证明等材料，备案手续可能因居住地不同而有所差异。（）

6.门诊慢性病患者在定点医院发生的符合医保目录的药品和材料费用，通常可以直接刷卡结算，个人只需支付自付部分。（）

7.参保人员因病情需要转诊到其他定点医疗机构，需要按照规定办理转院手续，否则产生的费用可能无法报销。（）

8.医保基金支付的费用加上个人自付的费用，可能超过患者实际发生的总医疗费用。（）

9.丙类药品是指医保基金不予支付费用的药品。（）

10.如果对医保经办机构的报销决定有异议，参保人员只能申请行政复议。（）

三、简答题

1.简述职工基本医疗保险个人账户资金的来源和主要用途。

2.请简述选择医保定点医疗机构的基本要求，以及未选择定点医疗机构就医可能带来的后果。

3.阐述异地就医直接结算的基本流程和参保人员需要注意的关键点。

四、案例分析题

某职工张先生，参加城镇职工基本医疗保险。今年5月，他因急性阑尾炎在市内一家三级定点综合医院住院治疗15天，产生总费用5万元。其中，起付标准为1800元，报销比例为85%。该医院使用