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2025年医院感染防控督导员制度(推荐)

一、总则

为进一步加强医院感染防控工作，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规、规章和规范性文件要求，结合医院实际情况，特制定本医院感染防控督导员制度。本制度适用于医院内所有涉及医疗、护理、医技等相关工作的部门和人员。

二、督导员的选拔与资质要求

（一）选拔范围

从医院各临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心等部门中选拔具有丰富临床经验和感染防控知识的医护人员担任督导员。

（二）资质要求

1.具有良好的职业道德和敬业精神，工作认真负责，坚持原则，能够严格执行医院感染防控相关规定。

2.具备扎实的专业知识，熟悉医院感染管理的法律法规、标准规范和技术指南，掌握医院感染诊断、监测、预防与控制等方面的知识和技能。

3.具有3年以上临床工作经验，中级及以上专业技术职称。

4.接受过系统的医院感染防控知识培训，取得相关培训证书。

5.具有较强的沟通协调能力和团队合作精神，能够与不同部门的人员进行有效的沟通和协作。

（三）选拔程序

1.各科室根据督导员资质要求进行推荐，填写《医院感染防控督导员推荐表》。

2.医院感染管理部门对推荐人员进行审核，组织面试和考核。

3.考核合格者经医院感染管理委员会批准后，正式聘任为医院感染防控督导员，并颁发聘书。

三、督导员的职责与工作内容

（一）日常监督检查

1.按照医院感染防控相关标准和规范，对本科室及相关区域的医院感染防控工作进行日常监督检查，包括但不限于环境卫生、消毒隔离、手卫生、无菌操作、医疗废物管理等方面。

2.检查医护人员的医院感染防控知识掌握情况和操作技能执行情况，及时发现并纠正不规范行为。

3.对科室的医院感染监测工作进行监督，确保监测数据的准确性和及时性。

4.定期对科室的消毒灭菌效果进行监测，如空气、物体表面、医务人员手等，发现问题及时报告并协助整改。

（二）培训与教育

1.协助医院感染管理部门开展本科室的医院感染防控知识培训工作，定期组织科室人员学习相关法律法规、标准规范和技术指南。

2.结合科室实际情况，开展针对性的医院感染防控技能培训，如手卫生、无菌技术操作等，提高科室人员的防控意识和技能水平。

3.对新入职人员、进修人员和实习学生进行医院感染防控知识和技能的岗前培训。

（三）风险评估与预警

1.参与本科室的医院感染风险评估工作，识别潜在的感染危险因素，制定相应的防控措施。

2.关注医院感染流行趋势和相关信息，及时发现科室可能存在的医院感染暴发隐患，向医院感染管理部门报告并协助采取防控措施。

3.在发生医院感染暴发或疑似暴发事件时，立即启动应急预案，协助医院感染管理部门进行调查和处理。

（四）沟通与协调

1.与医院感染管理部门保持密切沟通，及时反馈本科室的医院感染防控工作情况和存在的问题。

2.协调本科室与其他科室之间的医院感染防控工作，促进各部门之间的协作与配合。

3.积极参与医院感染管理委员会组织的各项活动，为医院感染防控工作提出合理化建议。

（五）资料收集与整理

1.负责收集本科室的医院感染防控相关资料，如监测数据、培训记录、检查报告等，并进行整理和归档。

2.定期向医院感染管理部门报送本科室的医院感染防控工作报表和总结材料。

四、督导员的工作方法与流程

（一）制定工作计划

督导员应根据医院感染管理部门的工作要求和本科室的实际情况，制定年度、季度和月度工作计划，明确工作重点和目标。

（二）开展监督检查

1.采用定期检查和不定期抽查相结合的方式，对本科室及相关区域的医院感染防控工作进行全面检查。

2.检查过程中，应详细记录发现的问题和存在的隐患，填写《医院感染防控督导检查表》。

3.对检查中发现的问题，及时与相关人员进行沟通，提出整改意见和建议，并跟踪整改情况。

（三）进行培训教育

1.根据科室人员的需求和实际情况，制定培训计划和培训内容。

2.采用集中授课、现场演示、案例分析等多种形式开展培训教育活动。

3.培训结束后，对培训效果进行评估，了解科室人员对培训内容的掌握情况和应用能力。

（四）风险评估与预警

1.定期对本科室的医院感染防控工作进行风险评估，分析可能存在的感染危险因素。

2.建立医院感染预警机制，当发现感染病例增多、感染率异常升高等情况时，及时发出预警信号，并采取相应的防控措施。

（五）沟通协调与资料整理

1.每周与医院感染管理部门进行一次沟通，汇报本周的工作情况和存在的问题。

2.每月对本科室的医院感染防控工作资料进行整理和分析，撰写工作总结，并报送医院感染管理部门。

五、督导员的权利与待遇

（一）权利

1.有权对本科室及相关区域的医院感染防控工作进行监督检查，对不符合规定的行为提出整改意见。

2.有权参与医院