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脑内出血护理措施指南
一、概述
脑内出血是一种严重的神经外科急症,需要及时有效的护理干预以降低并发症风险、促进患者康复。本指南旨在为医护人员提供脑内出血患者的标准化护理措施,涵盖病情监测、生命体征管理、并发症预防、康复指导等方面。
二、护理要点
(一)病情监测与评估
1.生命体征监测
-每30分钟至1小时监测一次血压、心率、呼吸及血氧饱和度,记录异常波动。
-注意意识状态变化,采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)定期评估。
-示例数据:血压波动范围(收缩压120–180mmHg,舒张压70–110mmHg)。
2.神经系统检查
-每日评估肢体运动功能、感觉灵敏度及言语表达能力。
-关注瞳孔大小及对光反射,双侧瞳孔不等大可能提示脑疝风险。
3.液体管理
-遵医嘱控制输液量(每日2000–3000ml),避免过度灌注加重出血。
-监测尿量(每小时0.5ml/kg)及电解质平衡。
(二)并发症预防
1.预防肺部感染
-定时翻身拍背(每2小时一次),促进痰液排出。
-使用气道湿化装置(湿度50%-60%),保持呼吸道通畅。
2.预防压疮
-每2小时更换体位,骨突处使用减压垫。
-保持皮肤清洁干燥,每日评估皮肤完整性。
3.预防深静脉血栓
-指导患者或家属进行踝泵运动、股四头肌收缩(每2小时一次)。
-必要时使用间歇性充气加压装置(IPC)。
(三)康复与心理支持
1.早期康复训练
-卧床期:进行被动关节活动,预防关节僵硬。
-意识清醒后:逐步开展坐起、站立及步行训练,需一对一监护。
2.言语及认知训练
-针对失语症患者,每日30分钟语言疗法(包括命名、复述等)。
3.心理疏导
-每日与患者沟通,缓解焦虑情绪,鼓励表达需求。
-家属参与式护理,提供情感支持。
三、注意事项
1.药物管理
-准确执行降压药、止血药使用方案,监测不良反应(如头晕、皮疹)。
2.饮食指导
-初期鼻饲流质(如米汤),逐步过渡至糊状食物。
-避免高钠、高糖饮食,预防水肿。
3.出院准备
-制定家庭康复计划,包括用药提醒、复诊时间表。
-提供安全指导(如避免剧烈运动、防跌倒)。
二、护理要点(续)
(一)病情监测与评估
1.生命体征监测(续)
-具体操作:
-使用电子血压计袖带式监测,记录读数时需确保患者安静休息5分钟,袖带松紧适宜(插入指尖可触及动脉搏动为宜)。
-心率异常时(120次/分或60次/分),需立即通知医生并备好抢救药物(如阿托品、肾上腺素)。
-瞳孔观察要点:
-使用手电筒侧照法评估瞳孔对光反射,记录瞳孔直径及双侧对称性。
-警惕“小脑幕切迹疝”早期表现:患侧瞳孔逐渐散大,对光反射消失。
2.神经系统检查(续)
-肌力评估方法:
-按照零至五级肌力分级标准,检查上肢(肩、肘、腕、指)及下肢各关节主动运动能力。
-示例分级参考:1级仅见肌肉收缩,5级运动自如无肌张力减退。
-感觉功能测试:
-使用针尖和棉签分别测试痛觉和触觉,记录异常感觉区域(如偏身感觉障碍)。
3.液体管理(续)
-尿量监测细节:
-精确记录24小时尿量,必要时行膀胱超声检查排除尿潴留。
-低分子肝素预防深静脉血栓时,需监测出凝血时间(APTT)。
(二)并发症预防(续)
1.预防肺部感染(续)
-气道清洁流程:
1.(1)湿化器加温水(37℃)至200-300ml。
2.(2)吸痰管选择直径匹配型号,负压设置-40kPa。
3.(3)吸痰时长不超过15秒,左右肺交替进行。
-呼吸训练指导:
-指导患者进行缩唇呼吸(吹口哨式呼气),每次10分钟/次,每日3次。
2.预防压疮(续)
-皮肤风险评估:
-使用Braden量表每日评分,≥12分需增加翻身频率至每1小时一次。
-减压用具清单:
-必须配备:气垫床、水垫、坐卧交替器。
3.预防深静脉血栓(续)
-弹力袜穿戴方法:
1.(1)选择梯度压力(30-40mmHg)梯度袜,晨起穿脱。
2.(2)穿着后检查足背动脉搏动及足趾末梢循环。
(三)康复与心理支持(续)
1.早期康复训练(续)
-坐起训练分阶:
1.(1)平卧→床头抬高30°→45°→90°(每阶段停留10分钟)。
2.(2)监测心率、血压,若出现体位性低血压则暂停训练。
-步行训练要点:
-使用平行杠辅助,注意步态对称性,每日2次,每次20分钟。
2.言语及认知训练(续)
-失语症训练项目:
-阅读理解:每日30分钟,从简单标点符号→短句识别。
-记忆训练:使用闪卡法练习数字顺序(5位数以内)。
3.心理疏导(续)
-家属沟通指南:
-每日固定时间(如上午10点)与家属会谈,时长不超过15分钟。
-提供情绪
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