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烧伤科院内审核规程

一、概述

烧伤科室内审核规程旨在建立一套系统化、标准化的内部审核机制，确保科室医疗质量、护理安全及服务效率达到预期标准。本规程通过定期审核，识别潜在风险，持续改进医疗流程，提升患者满意度。审核工作遵循客观、公正、科学的原则，由科室质量管理小组负责组织实施。

二、审核范围与内容

（一）医疗质量审核

1.病历质量审核

(1)病历书写规范性，包括入院记录、病程记录、手术记录等完整性。

(2)诊断符合率，需抽查一定比例病历，核对诊断与治疗的一致性。

(3)医嘱执行准确性，检查医嘱开具、执行、核对的全流程记录。

2.治疗效果评估

(1)创面愈合率，统计烧伤患者不同面积、深度的创面愈合时间及并发症发生率。

(2)感染控制指标，分析创面感染率、抗生素使用合理性等数据。

（二）护理安全审核

1.护理操作规范性

(1)晨间护理、换药操作等标准化流程执行情况。

(2)预防压疮、感染等并发症的护理措施落实情况。

2.护理记录完整性

(1)护理记录单、体温单等文书填写及时性、准确性。

(2)特殊患者（如危重、老年患者）的监护记录。

（三）服务效率审核

1.诊疗流程优化

(1)患者从入院到治疗完成的时间节点（如平均住院日）。

(2)多学科协作（MDT）会议效率，评估病例讨论的及时性与决策效果。

2.患者满意度调查

(1)定期开展患者满意度问卷，收集对医疗、护理、环境等方面的反馈。

(2)分析投诉处理流程的合理性及改进措施。

三、审核流程

（一）准备阶段

1.成立审核小组，成员包括科室主任、质控医师、护士长及骨干医师。

2.制定审核计划，明确审核对象、时间及频次（如季度审核）。

3.准备审核工具，包括检查表、数据统计模板等。

（二）实施阶段

1.抽取样本，随机选取一定比例病历、护理记录及服务流程进行核查。

2.现场观察，对重点环节（如换药、清创手术）进行流程跟踪。

3.数据采集，汇总治疗、护理相关指标（如创面面积变化、感染率等）。

（三）结果分析

1.汇总审核发现，分类记录问题（如文书缺陷、流程延误等）。

2.定量分析，用数据说明问题严重程度（如某项操作错误率超过5%）。

3.识别根本原因，结合PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）制定改进措施。

（四）整改与反馈

1.制定整改计划，明确责任人、完成时限及预期目标。

2.跟踪整改效果，审核小组复查整改落实情况。

3.形成审核报告，向科室管理层汇报，并作为年度质量评估依据。

四、持续改进机制

（一）建立问题库

1.将审核中发现的问题录入电子台账，按问题类型分类。

2.定期分析高频问题，如“抗生素使用不规范”“交接班记录不完整”等。

（二）培训与赋能

1.针对薄弱环节开展专项培训，如创面管理、手卫生依从性等。

2.鼓励科室成员参与质量改进项目，提供必要资源支持。

（三）信息化支持

1.利用电子病历系统自动抓取关键指标，如医嘱闭环管理。

2.开发质量监控APP，实时上传护理操作视频供远程审核。

五、附则

1.本规程适用于烧伤科所有医疗、护理及行政岗位。

2.审核结果将作为绩效考核及职称评定的参考依据。

3.科室质量管理小组负责本规程的修订与解释。

一、概述

烧伤科室内审核规程旨在建立一套系统化、标准化的内部审核机制，确保科室医疗质量、护理安全及服务效率达到预期标准。本规程通过定期审核，识别潜在风险，持续改进医疗流程，提升患者满意度。审核工作遵循客观、公正、科学的原则，由科室质量管理小组负责组织实施。

（一）审核目的

1.保障医疗安全：通过审核，及时发现并纠正诊疗、护理过程中的不安全因素，预防医疗差错和不良事件的发生。

2.提升服务质量：评估患者从入院到出院的全流程服务体验，优化服务环节，提高患者满意度。

3.规范医疗行为：确保医务人员遵循诊疗规范、护理标准及操作规程，促进医疗行为的规范化。

4.持续质量改进：基于审核结果，制定针对性改进措施，形成PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环，推动科室质量管理体系不断完善。

（二）审核原则

1.客观公正：审核过程不受个人主观因素干扰，依据事实和标准进行评价。

2.全面系统：覆盖医疗、护理、服务、管理等多个维度，确保审核的全面性。

3.注重实效：重点关注对患者安全和服务质量有重大影响的环节和问题。

4.全员参与：鼓励科室全体成员积极参与审核工作，共同推动质量改进。

二、审核范围与内容

（一）医疗质量审核

1.病历质量审核

（1）病历书写规范性

-检查内容：入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录单等是否完整、及时、准确。

-具体要求：

-入院记录需在患者入院后24小时内完成，记录患者主诉、现病史、既往史、体格检查等关键