2025年住院一般知情同意书 .pdfVIP

士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》

××医院

住院一般知情同意书

姓名性别

出生日期病历号

一、共同政策

所有患者不论种族、宗教、国籍、性别、年龄或疾病类别，都应得到治疗，必要

时住院治疗。

二、同意治疗

本人自愿至××医院寻求医疗帮助，并接受医师所提供的医学专业上认为

需要的照护治疗。

本人签署本同意书，其医疗范围是指在××医院所接受的住院、门诊及急诊

照护。在接受医院照护的过程中，本人同意接受常规的检查，包含实验室检查、

放射性检查、内外科病理学检查等。至于手术、麻醉及其他侵入性治疗和检查，

经治医师会于治疗和检查处置前，征得本人(或监护人、授权人)同意并另行提供

知情同意书以签署。本同意书一式两联，一联交由本人留存，一联留存于病历

中。本人可随时询问××医院医疗团队成员关于本人所接受的照护、治疗和药

物的任何问题。

三、医疗团队

本人了解××医院为×级×等院，因此本人的医疗照护团队将由主治医师、

住院医师、护理人员及医技人员等成员所组成，其中也包括实习医师、实习护士

及医学院校学生。为了医学教育的传承与服务质量的提升，有时会有实习人员

在场观摩学习，但我有权拒绝实习人员在场。本人了解××医院医疗照护团队

会竭尽所能地诊疗照顾患者，但临床医疗的过程有其自然风险，而诊疗或检验也

有其局限，无法达到百分之百的准确率。

丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

四、讯息发布

××医院在以下几个情况下，可以不经本人授权同意而提供本人/家属的资

料或提供必要的信息：病历副本的申请；医疗照护服务支付费用的证明；符合法

定流程下得到正式授权的政府机关做必要性审查；本人所授权的保险公司或申

请医疗费用给付的委托人。

××医院得到授权的有效期限为申请服务费用支付的期间或直到本人/家

属撤销为止。本人不追究××医院因上述原因而提供本人病历资料的责任。本

人了解在住院期间，本人/家属姓名将出现在病房名牌上，但也能要求不公开本

人的姓名。

五、个人贵重物品

××医院对个人或贵重物品无保管义务，也不对该物品的遗失或损坏负赔

偿责任。

六、禁烟政策

××医院为禁烟场所。

七、财务协议

本人了解并愿意担负××医院所收取的医疗服务费用，其中包括保险不给

付的非必要性医疗费用。本人了解需负担医保部分个人承担费用和非给付范围

内的医疗服务费用。

本人郑重保证提供给××医院的资料均属实正确，并在必要时接受公安机

关的审查。

因医务人员可能在诊疗护理过程中接触本人/家属的血液及体液而有被传

染一定疾病的风险，因此，在必要情况下经医疗团队说明后，本人/家属愿意接受

院方安排的相关实验室检验(包含但不限于人类免疫缺乏病毒、梅毒、乙肝病毒

或丙肝病毒等的检查)。

八、同意事项

若××医院基于医疗需要，要求本人转床时，本人需无条件配合。

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

在本人住院期间，医保卡由××医院进出院办暂为保管，于办理出院手续时

归还。

在办理住院手续时，本人/家属需提供身份证原件，若三天后仍未提供致信

息系统自动锁定，视同本人要求自动出院。

因病情需要而同性别病室已满床时，本人□同意□不同意入住不同性别

病室。

□同意□不同意公布本人姓名、病床号以利亲友探视。

本人了解医院基于医疗需求，可使用本同意书上所列的联络方式与我/家属联系。

普通病房费用：双人房□60元/天；三人房□40元/天；四至六人房□34元/天。

阳光产房费用：平产□8