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生活困难补助申请表

填表日期：

申请人基本情况

姓名

性别

出生年月

人事编号

申请金额（元）

¨2000¨5000(√）

月收入（元）

联系方式

家庭居住地址

家庭主要成员情况

姓名

年龄

关系

工作单位

职业

月收入（元）

健康状况

申请困难补助理由

（1）本人身患重大疾病或大手术，所承担的自费医疗费当年超过2万元的：¨是¨否

（2）因负担无固定收入或无医疗保障的配偶自费医疗费当年超过3万元的：¨是¨否

（3）因供养共同生活身患重病或身残智障等不能劳动的配偶或子女：¨是¨否

（4）因本人家庭遭遇严重自然灾害或意外变故，造成重大经济损失的：¨是¨否

（5）因其它原因造成生活特别困难的：¨是¨否

申请人

承诺

承诺内容：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任及后果。

申请人/代申请人签字

申请人

所在退休小组意见

小组长签字：

日期：

申请人所在二级单位

意见

（盖章）

负责人签名：

日期：

退（离）休教工协会意见（盖章）

负责人签字：

日期：

离退休工作处意见

（盖章）

负责人签名：

日期：

备注

注：1.本表用于离退休教职工申请困难补助，可复印。

2.申请困难补助因第（1）、（2）点的需提供三甲医院诊断病历/出院证明和发票复印件；第（3）、（4）、（5）点的需提供有关单位出具的证明材料。

3.本表由小组长签字和所在二级单位签字盖章后提交退协办公室（教工活动中心B101）.