急诊科常用诊疗操作技术.docVIP

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经口直视气管内插管

【气管插管目的】

有气囊的插管防误吸。

直接吸引气管分泌物。

不造成胃涨，减少胃反流。

保持上呼吸道通畅。

便于雾化和急救药物的使用。

【插管指征】

所有呼吸、心跳停止的患者（CPR）。

不能用常规氧疗法纠正氧合衰竭（PO2↓）。

肺泡低通气（PCO2↑）。

上呼吸道不通畅（分泌物、肿物等）。

患者缺乏保护性反射（如作呕吐反射、呛咳反射消失）。

可能发生上呼吸道梗阻患者（如上呼吸道烧伤）。

严重头面部创伤，呼吸道可能不能自主维持者。

【所需设备】

喉镜及大小合适的叶片。

开口器。

可弯曲的导丝。

10~20ml注射器。

大小合适的口咽通气管。

粘贴固定用胶布。

大小合适的气管插管。

连接氧气带储气囊的面罩。

吸引器和吸痰管。

【操作技术】

平卧位、头后仰、下颌提起、纯氧面罩。

麻醉快速顺气管插管，清醒病人给予适当镇静（地西泮10~20mg经脉注射，或咪达唑仑2~5mg经脉注射）。

利多卡因1mg/kg静脉注射。

阿托品0.02mg/kg静脉注射3分钟后。

氯琥珀胆碱（司克林）1.5mg/kg静脉注射30秒后。

推开嘴唇，以右手示指拉上颌，从而使张嘴。、

左手持喉镜，将叶片插入，向右扁桃体方向推进。

一旦叶片到达右扁桃体，将叶片横推向中线，从而使舌体被叶片挡在口腔左部。

暴露会厌——非常重要。

叶片继续前进，直到叶片顶端到达舌根与会厌间的结合部。

左手握住喉镜把向前上方提起，多数情况下已可看到声门。有时可能需有人帮助压一下喉头以更好看清声门。

右手持气管插管，先使管子的弯曲弧度向右，插入嘴里。

在直视下将管子插入声门。

持管子气囊刚好全部进到声门下，并继续插入1~2cm时，即可气囊充气，并固定插管。

用听诊器听双肺尖和侧胸部，确认双侧呼吸音已确认气管插管是否成功或位置是否适当。

【插管注意事项】

必须有良好吸引器。

一次插管操作不要超过30秒。

插管前后都要用纯氧面罩和皮球辅助呼吸。

抽好一只镇静药备用（如咪达唑仑5mg/5ml）。

插管中及后持续监测SPO2。

EMS系统中因操作机会少，气管插管的失败率高达50%。

准备各种型号气管插管，成人气管插管内径平均为7~8mm.。

准备一个探条，放入气管插管腔中，使导管有一定的硬度，使操作时导管更易控制，其远端还不能超过导管的远端开口。

气管导管置入深度成人一般在19~23cm。

气囊充气恰好封闭气道（通常为10ml）。

CXR以确定导管是否在气管隆嵴的上方。

环甲膜切开术

对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，在做常规气管切开术。

【环甲膜切开术的手术要点】

于甲状软骨和环状软骨间做一长2~4cm的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯曲管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。

手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起吼狭窄。

环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。

对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度药掌握恰当，防止刺入气管后壁。

【术后处理】

床边设备应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一幅同号气管套管。

保持套管通畅应经常吸谈，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后1周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。

保持下呼吸道通畅室内保持适当温度（22℃左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸汽吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于刻出。

防止伤口感染由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给予抗生素。

防止外管脱出要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等，均可导致外管脱出。

拔管待喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮张入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。

【手术并发症】

皮下气肿是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切开口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需做特殊处理。

气胸及纵膈气肿在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重