001-表B.0.13 费用索赔报审表.xlsVIP

表B.0.13

费用索赔报审表

工程名称：西平县幸福渠景观工程编号：001

致：河南省立源工程管理有限公司（项目监理机构）

根据施工合同条款，由于的原

因，我方申请索赔金额（大写）请予以批准。

索赔理由：

附件：索赔金额计算

证明材料

中煤第三建设（集

施工项目经理部（盖章）

团）有限责任公司

项目经理（签字）

年月日

审核意见：

不同意此项索赔。

同意此项索赔，索赔金额为（大写）

。

同意/不同意索赔理由：

附件：索赔审查报告

河南省立源工程管

项目监理机构（盖章）

理有限公司

总监理工程师

（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

中煤三建西平县河

建设单位（盖章）

道综合治理项目有

建设单位代表（签字）

年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。