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医疗纠纷调解申请(精选17篇)

医疗纠纷调解申请篇1

医方当事人基本情况

医方当事人单位名称：地址：

法定代表人名：职务：电

话：______________

委托代理人名：职务：电

话：______________

二、申请调解的纠纷事实

三、申请调解的争议要点及理由

四、申请调解的赔偿金额

特申请地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：_________________

申请日期：_________

医疗纠纷调解申请篇2

编号：()调号

申请人：_______________

被申请人：_______________

纠纷简要情况：年______月______日晚______时左右,

申请人在被申请人开办的

拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其

右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计

余元。拒绝为其支付医疗费用。

在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,

要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1.由承担所有的医疗费用元；

2.与即日起终止劳动关系及

工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1.本协议签定之时，由一次性支付

现金____元；

2.在年_____月_______日前，由

为付清所有的医疗费用。

本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一

份。

当事人签（名）_____________

调解员签（名）_____________

年月S

人（民调解委员会印）

医疗纠纷调解申请篇3

甲方：公司

乙方：公司

原甲乙双方的工程施工合同纠纷一案，经友好协

商，达成如下协议书：

1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款

人民币________万元除（本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修

及后期整理均由甲方承担），该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲

方同意从冻结款项中另行划款万元至法院并按照本协议书的约

定支付；同时乙方同意申请法院解除对万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将_________