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医院丙乙级病历书写规范及实例

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至法律责任的重要载体。丙乙级病历，通常指的是在规范性、完整性或准确性上存在一定瑕疵，但尚未构成严重缺陷的病历。对于医疗机构而言，持续提升丙乙级病历质量，是夯实医疗基础、保障医疗安全、提升整体医疗服务水平的关键环节。本文旨在结合临床实际，阐述丙乙级病历书写的基本规范，并通过实例分析，为临床医师提供具有实用价值的参考。

一、病历书写的基本要求

丙乙级病历虽然允许存在一定程度的不足，但其书写仍需遵循病历书写的基本原则，力求在核心要素上达到规范。

1.客观真实性：病历内容必须是患者病情和医师诊疗行为的真实反映，不得虚构、篡改或隐瞒。即使是丙乙级病历，客观性是底线，一旦失实，其医疗价值和法律意义将荡然无存。

2.准确完整性：病史采集应全面，记录应准确，避免使用模糊、含混或易引起歧义的词语。虽然丙级病历可能在某些次要信息上有所欠缺，但核心信息必须完整。

3.及时规范性：病历书写应在规定时间内完成，项目填写齐全，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确，术语规范。及时性对于丙乙级病历尤为重要，拖延书写往往是导致信息遗漏或不准确的重要原因。

4.逻辑连贯性：从主诉、现病史到体格检查、辅助检查，再到诊断和治疗计划，各部分内容应相互呼应，逻辑清晰。

二、住院病历主要组成部分书写规范及实例分析

（一）主诉

主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。

规范要点：

*单一主诉：症状（或体征）+时间。

*多个主诉：按发生时间顺序排列，或以内科、外科等系统疾病归类。

*避免使用诊断性语言。

实例：

*规范：“咳嗽、咳痰伴发热3天。”（简洁明了，包含主要症状和持续时间）

*不规范：“因肺部感染入院”（这是诊断，不是主诉）。

*不规范：“反复咳嗽多年，加重伴发热、气喘3天，还伴有胸痛”（过于冗长，主次不分，可提炼为“反复咳嗽多年，加重伴发热、气喘3天”）。

（二）现病史

现病史是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。

规范要点：

*起病情况：时间、地点、诱因、初发症状的性质、部位、程度及持续时间。

*主要症状特点：按症状出现的先后顺序描述，包括部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素，以及伴随症状。

*病情发展与演变：症状的变化或新症状的出现。

*诊治经过：既往诊治的医疗机构、检查结果、诊断名称、用药情况（药物名称、剂量、用法、疗效）及重要的手术、操作史。

*目前情况：入院时的主要症状、体征及一般情况。

*与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。

实例片段（以“社区获得性肺炎”为例）：

*规范：“患者于3天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色粘痰，无咯血。同时伴有发热，最高体温达38.9℃，无畏寒、寒战，无胸痛、呼吸困难。自行在家口服‘感冒灵颗粒’（具体剂量不详），症状未见明显缓解，为求进一步诊治今日来我院，门诊查胸片示‘右下肺炎症’，遂以‘肺炎’收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。”

*（此片段清晰记录了起病时间、诱因、主要症状（咳嗽、咳痰、发热）的特点、诊治经过（口服药物及效果、门诊检查结果）、目前一般情况。）

*不规范：“患者咳嗽发烧3天，在外面吃过药没好，来看病。”

*（过于简单，缺乏症状特点、诊治细节等关键信息，无法为诊断提供足够依据。）

（三）既往史、个人史、婚育史、家族史

这些部分是对患者整体情况的补充，对于疾病的诊断、鉴别诊断及治疗方案的选择具有重要参考价值。

规范要点：

*既往史：系统回顾，包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录）、外伤手术史、输血史、过敏史（药物、食物名称及反应）、预防接种史。

*个人史：出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好、有无冶游史等）、职业及工作条件、有无重大精神创伤史。

*婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间、有无痛经及白带异常）、生育史（胎次、产次、流产史、子女健康状况）。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史。

实例（过敏史）：

*规范：“否认药物及食物过敏史。”或“有青霉素过敏史（具体表现为皮疹，发生于X年因‘扁桃体炎’注射青霉素后）。”

*不规范：“无过敏。”（表述不完整，应明确是药物、食物还是其他过敏。）

（四）体格检查

应全面、系统、有序地进行。

规范要