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吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》
研究方案名称/编号/版本号：
知情同意书版本号：
申请日期：伦理受理编号：
申请状态：□初始审查口复审
1主要研究者信息
主要研究者姓名/职称：
主要研究者联系电话：
主要研究者指定联系人姓名：手机：
主要研究者目前在研临床试验项目数量：
2申办者信息
申办者：
申办者联系人/电话：
3CRO信息
CRO公司：
监查员姓名/电话：
4研究方案信息
本中心计划招募受试者人数/总人数：
预期试验起止时间：
试验用
医疗器械名称
器械类型：口设备类口医用耗材类（高值、低值）
器械类型及注册分
口体外诊断试剂类口其他：
类
注册分类：□第一类□第二类□第三类
试验过程可能对受试者造成严重伤口是□否
害
□否口是：□国际多中心组长单位□国际多中心参加单位
多中心临床试验□否口是：□国内多中心组长单位□国内多中心参加单位
□否口是：样本类型：
是否涉及到生物样□否□是：检测项目：
本出境检测□否口是：实验室名称：
□否口是：地址：
吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》
是否涉及人类遗□是□否
传资源检测
研究对象口正常人口病人
受试者年龄范围
□精神疾病口病入膏肓者口孕妇口文盲口军人
弱势群体□未成年人口穷人/无医保者口认知损伤者□PI或研究人员的学生
□PI或合作者的下属口研究单位或申办者的员工
要求排除对象口无口男性口女性□未成年人口其他
□重症监护□隔离区口手术□儿童重症监护
□静脉输注口计算机断层扫描□基因治疗口义肢
要求具备的特殊条
口管制药品（麻醉药/精神药）口妇科
件
口其他（请具体说明）
口器官移植（请具体说明）
5申明：
主要研究者申明
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