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内科基础试题三基三严专题

前言：夯实内科基石，恪守三基三严

内科临床工作的复杂性与严谨性，要求每一位从业者必须具备扎实的基本功。三基（基本理论、基本知识、基本技能）是内科医生的立身之本，三严（严格要求、严密组织、严谨态度）是保障医疗质量与患者安全的核心准则。本专题旨在通过对内科基础试题的解析与延伸，帮助同仁们温故知新，强化三基三严意识，提升临床思维能力与实践操作水平。试题的价值不仅在于检验知识的掌握程度，更在于引导我们发现薄弱环节，深化对基础理论的理解，并将其灵活应用于临床实践。

一、基本理论：理解疾病本质的钥匙

内科基本理论涵盖了生理学、病理生理学、药理学、免疫学等多个基础医学学科，它们共同构成了理解疾病发生、发展、转归的理论框架。

例题1：请简述心力衰竭时肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活的机制及其对心脏的影响。

解析思路：该题考查对心力衰竭代偿机制及病理生理过程的理解。

当心脏泵血功能下降，有效循环血量减少时，肾脏灌注压降低，入球小动脉牵张感受器受刺激，同时致密斑感受到远曲小管内Na+浓度下降，二者共同作用于球旁细胞，促使肾素分泌增加。肾素将肝脏合成的血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ，后者在肺循环中经血管紧张素转换酶（ACE）作用生成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）。AngⅡ是RAAS系统的主要活性物质，其作用包括：1.强烈收缩外周血管，升高外周阻力，以维持血压和重要脏器灌注，这是一种代偿机制。2.刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，醛固酮作用于肾脏远曲小管和集合管，增加钠水重吸收，增加血容量，亦是代偿。3.AngⅡ还可促进交感神经兴奋，释放去甲肾上腺素。

然而，这种代偿是双刃剑。长期RAAS过度激活，持续的外周阻力增加会加重心脏后负荷；钠水潴留增加心脏前负荷；同时AngⅡ对心肌细胞还有直接的促生长、促纤维化作用，导致心肌肥厚、心室重构，后者是心力衰竭进展的关键病理基础，进一步损害心功能，形成恶性循环。

延伸思考：基于此病理生理机制，临床常用的ACEI/ARB/ARNI类药物正是通过抑制RAAS系统而发挥治疗心力衰竭的作用，其核心在于打断或减轻这种有害的代偿机制，延缓心室重构。

二、基本知识：构建临床决策的数据库

内科基本知识包罗万象，从常见病、多发病的病因、临床表现、诊断依据、鉴别诊断到治疗原则，均需了然于胸。这部分知识是临床决策的直接依据。

例题2：患者，男性，55岁，主诉反复上腹痛3年，加重伴黑便1周。既往有胃溃疡病史。该患者最可能的诊断是什么？为明确诊断，首选的检查方法是什么？简述其主要的治疗原则。

解析思路：该题考查对消化系统常见疾病的诊断思路和处理原则的掌握。

根据患者的主诉反复上腹痛3年，结合既往胃溃疡病史，首先考虑胃溃疡复发。加重伴黑便1周提示可能存在溃疡出血。因此，最可能的诊断是：胃溃疡并出血。

为明确诊断，首选的检查方法是胃镜检查。胃镜不仅能直接观察胃黏膜病变的部位、形态、大小，还能在直视下取活组织进行病理检查，并对活动性出血病灶进行止血治疗，具有诊断和治疗的双重价值。

主要治疗原则包括：

1.一般治疗：卧床休息，禁食（若出血量较大）或流质饮食，密切观察生命体征、呕血及黑便情况、血红蛋白及红细胞压积变化。

2.补充血容量：对于中重度出血患者，应立即建立静脉通路，快速补液，必要时输血，纠正休克。

3.止血治疗：

*药物治疗：质子泵抑制剂（PPI）是目前治疗消化性溃疡出血的首选药物，可显著提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，从而达到止血效果。常用药物如奥美拉唑、泮托拉唑等，通常采用静脉大剂量给药。

*内镜下止血：若胃镜发现活动性出血，应进行内镜下止血，如注射止血、热凝止血、机械止血（如钛夹）等。

*介入或手术治疗：对于药物及内镜治疗无效的大出血患者，可考虑血管介入栓塞治疗或外科手术治疗。

4.病因治疗：出血停止后，应继续服用PPI等药物正规治疗胃溃疡，并检测幽门螺杆菌，若阳性则予以根除治疗，预防复发。

延伸思考：黑便的出现提示上消化道出血，但需与服用铁剂、铋剂或食用动物血等情况相鉴别。若患者出现呕血，则提示出血量较大或出血速度较快。在处理上，需根据出血量和患者的血流动力学状态来决定治疗措施的强度和紧迫性。

三、基本技能：践行医者使命的基石

内科基本技能是将理论与知识付诸实践的桥梁，包括病史采集、体格检查、辅助检查结果判读、基本操作等。

例题3：在进行肺部体格检查时，如何区分干啰音与湿啰音？简述其临床意义。

解析思路：该题考查肺部体格检查的基本技能及对异常体征的判断能力。

干啰音与湿啰音是肺部听诊中两种主要的异常呼吸音，其鉴别点及临床意义如下：

|鉴别点|干啰音(Rales)