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建设工程合同纠纷调解申请书模板（附调解流程）

第一部分建设工程合同纠纷调解申请书

一、申请人基本信息

申请人主体信息

□法人/其他组织：

名称：________________________统一社会信用代码：________________________

法定代表人/负责人：________职务：________联系电话：________________________

注册地址：________________________实际经营地址：________________________

委托代理人：________律师证号/身份证号：________________________

代理机构：________________________联系电话：________________________

□自然人：

姓名：________性别：____身份证号：________________________

住址：________________________联系电话：________________________

委托代理人：________联系电话：________________________

被申请人基本信息

□法人/其他组织：

名称：________________________统一社会信用代码：________________________

法定代表人/负责人：________职务：________联系电话：________________________

注册地址：________________________实际经营地址：________________________

□自然人：

姓名：________性别：____身份证号：________________________

住址：________________________联系电话：________________________

第三人信息（如有）

名称/姓名：________________________联系方式：________________________

与本案关系：________________________

二、申请调解基本情况

调解机构选择

□行业调解组织：（如建设工程纠纷调解委员会）

□人民调解委员会：

□诉前委派调解：人民法院

□其他：________________

工程及合同概况

工程名称：________________________工程地点：________________________

工程立项批准文号：________________________规划许可证号：________________________

合同名称：《合同》（编号：____）

签订日期：____年__月__日合同价款：____万元（大写：）

工程范围：________________________（如土建施工、设备安装等）

计划开工日期：____年__月__日计划竣工日期：____年__月__日

实际开工日期：____年__月__日实际竣工日期：____年__月__日

纠纷核心信息

争议类型：□工程款支付□工程质量□工期延误□工程变更□竣工验收□造价鉴定□违约责任□其他：________

争议涉及金额：万元纠纷发生时间：____年__月__日

是否经过前期协商：□是（协商日期：____年__月__日，结果：）□否

是否已申请仲裁/诉讼：□是（案号：________）□否

是否经过造价管理机构调解：□是□否

三、调解请求

核心请求：

（1）请求确认被申请人应向申请人支付工程款________万元及逾期利息（以________万元为基数，按____%年利率自____年__月__日计算至实际清偿日）；

（2）请求确认申请人不承担____（如工期延误/质量瑕疵）违约责任；

（3）请求被申请人配合完成____（如竣工验收/结算审核）手续；

（4）请求双方就工程变更部分造价达成一致，金额为________万元；

（5）其他：________________________。

衍生请求：

（1）请求被申请人承担本案调解费用及申请人支出的律师费________万元；

（2）请求确认调解协议具备司法确认效力；

（3）其他：________________________。

四、事实与理由

（一）合同签订与履行背景

申请人与被申请人于____年__月__日签订案涉《______合同》（附件1），约定由申请人承接________工程，合同价款采用□固定总价□固定单价□可调价格模式，