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心脏起搏治疗指南

一、心脏起搏治疗的核心适应症

心脏起搏治疗的适应症基于患者症状、心律失常类型及预后风险，主要涵盖以下临床场景：

（一）病态窦房结综合征（SSS）

1.I类推荐：明确因窦房结功能障碍导致的症状性心动过缓（如晕厥、黑朦、乏力），包括长期药物治疗不可避免的窦性心动过缓；有症状的变时功能不全（运动时心率无法满足代谢需求，如6分钟步行试验中最大心率＜预计值的85%）。

2.IIa类推荐：无症状的严重窦性心动过缓（清醒状态下心率＜40次/分，或反复窦停≥3秒）；因房颤/房扑伴长间歇（＞5秒）导致症状的患者（需排除药物影响）。

3.IIb类推荐：非必须药物引起的轻中度症状性心动过缓（如偶发乏力），但需结合动态心电图（Holter）证实症状与心动过缓相关。

（二）获得性房室传导阻滞（AVB）

1.I类推荐：任何解剖水平的症状性AVB（如三度或高度AVB伴晕厥、心衰）；无症状的三度AVB但逸搏心律＜40次/分或位于房室结以下（如室性逸搏）；房颤患者中出现间歇≥5秒的长RR间期伴症状；心脏手术后不可逆的持续AVB（＞7天）。

2.IIa类推荐：无症状的三度AVB伴心室功能障碍（LVEF≤40%）或心室起搏依赖（如Holter显示夜间逸搏心律＜40次/分）；无症状的二度II型AVB（QRS增宽）；神经肌肉疾病（如肌营养不良）合并AVB（无论症状）。

3.IIb类推荐：无症状的二度I型AVB（QRS增宽且阻滞部位在希氏束以下）；术后暂时性AVB已恢复但存在残留束支阻滞（如双束支阻滞）。

（三）慢性心力衰竭合并心室不同步（CRT适应症）

1.I类推荐：LVEF≤35%，窦性心律，QRS时限≥150ms（左束支传导阻滞，LBBB），NYHA心功能II-IV级，优化药物治疗（包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂）3个月以上。

2.IIa类推荐：LVEF≤35%，窦性心律，QRS时限130-149ms且LBBB，NYHAII-III级；或QRS≥150ms但非LBBB，NYHAII-III级；房颤患者LVEF≤35%，QRS≥130ms（LBBB），且心室率控制良好或已行房室结消融。

3.IIb类推荐：LVEF≤30%，窦性心律，LBBB，QRS≥150ms，NYHAI级（需结合心肌存活评估）。

（四）其他特殊心律失常

1.长QT综合征（LQTS）：合并症状性尖端扭转型室速（TdP）且β受体阻滞剂无效者，推荐起搏治疗以预防心动过缓相关的TdP（维持心率≥60次/分）。

2.肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）：药物难治性症状（如晕厥、胸痛）且合并AVB，或需通过右室心尖起搏减轻左室流出道梗阻（仅作为辅助治疗）。

二、起搏模式与装置选择

（一）基础起搏模式

1.单腔起搏（VVI/AAI）：仅适用于房室传导功能正常的SSS患者（AAI），或房室传导不可逆障碍但窦房结功能正常的患者（VVI）。VVI因可能诱发“起搏器综合征”（房室不同步导致心衰加重），需严格限制使用（仅用于无法植入双腔起搏器的患者）。

2.双腔起搏（DDD）：为SSS合并AVB、或需要维持房室同步患者的首选模式。需根据患者需求设置AV间期（通常初始值150-200ms，可通过超声优化），并启用“频率适应性”功能（如体动感知或QT间期感知）以改善运动耐量。

（二）心脏再同步化治疗（CRT）

1.CRT-P（无除颤功能）：适用于心衰患者且无室速/室颤风险（如LVEF≥30%或无猝死家族史）。

2.CRT-D（带除颤功能）：适用于LVEF≤35%且预期生存＞1年的患者（符合ICD适应症），需同时满足CRT适应症。

3.左室电极定位：优先选择侧后静脉（超声或造影确认），避免心尖部起搏；若冠状静脉解剖异常，可考虑心外膜起搏（需外科手术）。

（三）无导线起搏（LP）

1.适用场景：静脉通路障碍（如中心静脉闭塞）、囊袋感染高风险（如糖尿病终末期）、拒绝传统起搏器植入的患者。

2.限制：仅支持单腔起搏（右室），无法实现房室同步；不适用于需要双腔或CRT治疗的患者。

（四）特殊功能选择

1.房性心律失常管理：启用自动模式转换（如DDD→DDI）预防房颤感知不良；设置房性早搏后起搏间期延长，减少房速/房颤诱发。

2.心室安全起搏（VSP）：在AV间期内感知到室性信号时，避免误判为室性心动过速，降低不适当起搏风险。

三、围手术期管理

（一）术前评估

1.临床评估：明确起搏适应症（结合症状、Holter、心电图、超声心动图）；评估心功能（NYHA分级、LVEF）；排查感染（体温、血常规、CRP）；记录基础心率、心律及传导参数（如PR间期、QRS时限）。

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