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心肌桥治疗指南

一、概述

心肌桥是一种先天性解剖变异，冠状动脉的某一段或其分支穿行于心肌纤维中，这束心肌纤维被称为心肌桥。在心脏收缩期，心肌桥会对其下方的冠状动脉产生压迫，导致冠状动脉狭窄，血流受阻，从而可能引发心肌缺血等一系列临床表现。多数心肌桥患者可无明显症状，但部分患者可能出现心绞痛、心律失常，甚至心肌梗死等严重后果。因此，准确诊断和合理治疗心肌桥至关重要。

二、诊断

（一）临床表现

1.症状：多数患者无症状，有症状者主要表现为类似心绞痛的胸痛，疼痛部位多在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧等部位，疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛持续时间一般较典型心绞痛长。部分患者还可能出现心律失常相关症状，如心悸、头晕、黑矇等，严重者可发生晕厥。此外，极少数患者可能因心肌桥导致的严重心肌缺血而发生心肌梗死，出现剧烈胸痛、大汗、恶心、呕吐等症状。

2.体征：一般无特异性体征，部分患者在胸痛发作时可闻及心前区收缩期杂音，这是由于心肌桥压迫冠状动脉导致血流动力学改变所致。

（二）辅助检查

1.心电图：静息心电图多数患者可正常，部分患者在胸痛发作时可出现ST-T改变，表现为ST段压低、T波倒置等，提示心肌缺血。动态心电图（Holter）可连续记录患者24小时或更长时间的心电图，有助于发现无症状性心肌缺血和心律失常，如室性早搏、房性早搏、短阵室速等。

2.心脏超声：经胸超声心动图（TTE）可初步观察心肌桥的情况，表现为心肌内可见异常的冠状动脉走行，在收缩期可见冠状动脉受压变窄。但TTE对心肌桥的诊断准确性有限，尤其是对于深部心肌桥或较小的心肌桥可能显示不清。经食管超声心动图（TEE）由于探头更接近心脏，能更清晰地显示心肌桥的位置、长度和厚度，提高了诊断的准确性。

3.冠状动脉造影（CAG）：是诊断心肌桥的“金标准”之一。在CAG检查中，可观察到冠状动脉在收缩期出现狭窄，而在舒张期恢复正常，这种现象被称为“挤奶现象”。但CAG只能显示冠状动脉的管腔情况，不能直接观察到心肌桥的形态和结构，且对于一些轻度心肌桥可能漏诊。

4.冠状动脉CT血管造影（CTA）：具有无创、成像速度快等优点，能够清晰地显示冠状动脉的走行和心肌桥的位置、长度、厚度以及与周围组织的关系。CTA对心肌桥的诊断准确性较高，可作为心肌桥的首选检查方法之一。但CTA对于碘造影剂过敏、心率过快或心律不齐的患者不适用。

5.血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）：IVUS可实时显示冠状动脉壁的结构和心肌桥的形态，准确测量心肌桥的厚度和冠状动脉受压程度。OCT具有更高的分辨率，能够更清晰地观察冠状动脉内膜和中层的细微结构，对于判断心肌桥导致的冠状动脉损伤和斑块情况有重要价值。但IVUS和OCT均为有创检查，主要用于诊断不明确或需要进一步评估病情的患者。

三、治疗

（一）药物治疗

1.β-受体阻滞剂：是治疗心肌桥的一线药物。其作用机制是通过减慢心率，延长舒张期，减少心肌收缩力，从而减轻心肌桥对冠状动脉的压迫，增加冠状动脉血流。常用药物有美托洛尔、比索洛尔等。美托洛尔一般从小剂量开始，如12.5mg每日2次，根据患者的心率、血压和症状逐渐调整剂量，目标心率一般控制在55-60次/分。使用β-受体阻滞剂时应注意监测心率、血压，避免心率过慢和血压过低。

2.钙通道阻滞剂：可抑制心肌收缩，扩张冠状动脉，改善心肌供血。尤其是非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如维拉帕米和地尔硫?，对减轻心肌桥对冠状动脉的压迫有较好的效果。维拉帕米一般剂量为40-80mg每日3次，地尔硫?一般剂量为30-60mg每日3-4次。使用钙通道阻滞剂时可能会出现便秘、头痛、低血压等不良反应，应密切观察。

3.硝酸酯类药物：一般不推荐常规使用。因为硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，使心肌桥近端的冠状动脉扩张，而心肌桥本身不能扩张，导致心肌桥对冠状动脉的压迫相对加重，可能会使症状恶化。但在某些情况下，如患者合并有冠状动脉痉挛时，可谨慎使用。常用药物有硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等。硝酸甘油一般在胸痛发作时舌下含服0.5mg，单硝酸异山梨酯一般剂量为20mg每日2次。

4.抗血小板药物：对于有心肌缺血症状或合并有冠状动脉粥样硬化的心肌桥患者，可使用抗血小板药物预防血栓形成。常用药物有阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林一般剂量为100mg每日1次，氯吡格雷一般剂量为75mg每日1次。使用抗血小板药物时应注意观察有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、黑便等。

（二）手术治疗

1.心肌桥松解术：适用于药物治疗效果不佳、症状严重的患者。手术方法是在心脏直视下，将覆盖在冠状动脉表面的心