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以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》
2025年住院病历管理制度
一、病历管理目的
为加强住院病历的管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，根据我国相关法律法规
及医院实际情况，制定本管理制度。
二、病历管理范围
1.住院病历：指患者在本院住院期间产生的全部病历资料，包括门（急）诊病历、住院病
历、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。
2.住院病历管理：包括病历的收集、整理、归档、保存、借阅、复印、销毁等环节。
三、病历管理职责
1.医务部门：负责住院病历管理的监督与指导，制定相关管理制度，开展病历质量评价与
改进工作。
2.临床科室：负责本科室住院病历的收集、整理、归档、保存等工作。
3.病案室：负责住院病历的统一归档、保存、借阅、复印等工作。
四、病历收集与整理
1.临床科室应按照规定及时收集患者住院期间的病历资料，确保病历的完整、真实、准确。
2.病历整理应遵循以下原则：
（1）按照病历资料产生的时间顺序进行整理；
（2）确保病历资料的真实性、完整性、连续性；
（3）保持病历整洁、字迹清晰、无涂改。
3.病历整理完成后，由经治医师或指定的医务人员进行审核，确保病历质量。
五、病历归档与保存
1.住院病历应在患者出院后一定时间内完成归档，具体时间根据医院实际情况制定。
2.病历归档应遵循以下要求：
（1）按照病案室规定的分类、编号方法进行归档；
（2）病历资料应齐全、完整，无遗漏；
（3）病历装订整齐，无破损、缺失。
3.病历保存期限应按照我国相关法律法规及医院规定执行。
六、病历借阅与复印
1.住院病历的借阅、复印应遵循以下原则：
（1）确保病历安全、完整、无损；
（2）保护患者隐私，遵守相关法律法规；
（3）方便医务人员工作，提高医疗服务效率。
2.借阅、复印病历的具体流程及要求，由病案室制定并公布。
七、病历销毁
1.住院病历达到保存期限后，由病案室负责组织销毁。
2.销毁病历应遵循以下要求：
（1）确保病历资料不可恢复；
（2）销毁过程应有医务人员参与，确保病历安全；
（3）销毁后，应做好销毁记录，以备查阅。
八、病历质量管理与评价
1.医务部门应定期开展病历质量管理与评价工作，对存在的问题进行反馈、整改。
2.临床科室应积极参与病历质量改进，提高病历质量。
百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府
3.病历质量管理与评价结果纳入医院绩效考核体系，作为评价医务人员工作质量的重要依
据。
九、病历信息化管理
1.医院应建立完善的病历信息化管理系统，实现住院病历的电子化、网络化。
2.信息化管理应包括以下内容：
（1）电子病历的建立、修改、审核、提交；
（2）病历资料的安全存储、备份、恢复；
（3）病历信息的查询、统计、分析；
（4）跨科室、跨院区的病历信息共享。
3.信息化管理系统应具备权限控制、操作日志、安全审计等功能，确保病历信息安全。
十、病历隐私保护
1.医院应严格执行病历隐私保护相关法律法规，切实保护患者隐私权。
2.以下措施应得到有效实施：
（1）病历资料在传输、存储、使用过程中应采取加密、脱敏等安全措施；
（2）医务人员应遵守职业道德，不得泄露患者隐私；
（3）病历借阅、复印等操
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