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隐蔽工程验收记录

资料编号05-05-C5-×××

表C5-1

工程名称××办公楼工程

隐检项目出户管道安装隐检日期2015年5月1日

隐检部位地下一层⑧～⑨/Ⓐ轴线（-1.300m）标高

隐检依据：施工图图号

暖施-03

，设计变更/洽商（编号∕

）及有关国家现行标准等。

主要材料名称及规格/型号：焊接钢管DN100

隐检内容：

1.焊接钢管及管件合格证、质量证明书、检验报告齐全、有效，其品种、规格符合设计要求。

2.管道坐标为⑧～⑨/Ⓐ轴，标高为-1.300m，安装位置正确，焊接、焊缝饱满、圆滑，无夹渣、

气孔，无错口；管道坡度为

3‰；

3.穿墙时设置的套管大管道两号，管道在套管的中心位置，填料、密封严密；

4.固定支架安装牢固，距焊口或分支路大于50mm以上；

5.管道及支架除锈后刷防锈漆两道，管道埋地段采用聚氨酯直埋保温；

6.阀门安装位置、方向正确；

7.管道单项水压试验结果合格，见记录：×××。

影像资料部位、数量：

申报人：×××

检查意见：

经检查，隐检项目符合设计要求和《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202-2002）的

规定。

检查结论：☑同意隐蔽□不同意，修改后进行复查

复查结论：

复查人：复查日期：

专业技术

专业质检员专业工长

××建设集团有负责人

施工单位

限公司

签字栏

×××××××××

监理（建设）单位××工程建设监理有限公司专业工程师×××

本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。