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医院护理文书书写标准指南

护理文书作为医疗文书的重要组成部分，是护士在临床护理工作中对患者病情观察、护理措施落实及护理效果评估的客观记录，亦是医疗质量与安全管理的关键环节。一份规范、完整、准确的护理文书，不仅是衡量护理工作质量的标尺，更是医疗纠纷处理、法律举证、教学科研乃至医保支付的重要依据。因此，每一位护理人员都必须深刻理解并严格遵循护理文书书写的标准与规范，将严谨细致的工作作风融入每一次记录之中。

一、护理文书书写的基本原则

护理文书的书写应始终贯穿以下核心原则，这些原则是保证文书质量的基石：

1.真实性原则：这是护理文书的生命线。记录内容必须客观反映患者的真实情况、护士所执行的具体护理操作以及观察到的病情变化，杜绝虚构、篡改或主观臆断。每一项记录都应有据可查，经得起推敲。

2.准确性原则：用词必须精准，医学术语使用规范，数据准确无误，避免模棱两可、含混不清的表述。例如，描述疼痛时，应具体说明疼痛的部位、性质、程度及持续时间，而非简单的“患者诉疼痛”。

3.完整性原则：文书内容应全面覆盖患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程，包括病情观察、护理评估、护理措施、健康教育、医嘱执行及效果反馈等各个环节，确保护理活动的连续性和可追溯性。

4.规范性原则：应严格遵循国家、地方及医疗机构内部制定的护理文书书写规范和格式要求，使用规定的表格、术语、缩写（需为公认且不易引起歧义者）及签名方式。

5.及时性原则：护理文书应在护理活动完成后立即书写，避免拖延和回忆性记录，以保证记录的准确性和时效性。抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记，并注明补记时间。

6.客观性原则：记录应基于客观观察和事实，避免加入个人情感、主观判断或未经证实的猜测。如“患者看起来很痛苦”不如“患者面部表情痛苦，呻吟，VAS评分X分”更为客观。

7.保密性原则：护理文书涉及患者隐私，应严格遵守保密制度，妥善保管，未经授权不得随意查阅、复制或泄露。

二、护理文书书写的基本要求

在遵循上述基本原则的基础上，护理文书书写还需满足以下具体要求：

*书写工具：根据医疗机构规定选用，一般为蓝黑墨水或碳素墨水笔（手写时），电子文书则需符合系统要求。

*字迹：手写文书要求字迹清晰、工整，易于辨认，不得潦草、涂改。如确需修改，应采用规范的修改方法，即在错字上划双线（保留原字迹可辨），然后在其上方或旁边书写正确内容，并注明修改日期及修改人签名。

*语言文字：使用中文简体，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。语法规范，语句通顺，标点符号使用正确。

*医学术语：必须使用规范的医学术语，避免使用非专业、口语化或俗称的词汇。

*数字与计量单位：应使用阿拉伯数字，计量单位采用国家法定计量单位。

*页码与顺序：多页文书应连续编写页码，按规定顺序排列。

*签名：每项记录完成后，执行护士必须签署全名，并注明日期和时间（具体到分钟）。实习、进修护士书写的文书，应由带教老师或护士长审阅并签名。

三、常见护理文书书写要点

（一）体温单

体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、手术、分娩、病危、死亡等情况的动态表格，其书写应注意：

*楣栏项目（姓名、科别、床号、住院号等）填写完整、准确。

*体温、脉搏、呼吸等数据的测量和记录要及时、准确，点圆线直，连线清晰。

*特殊项目（如大便次数、出入量、血压、体重、身高、皮试结果、手术日期等）按规定时间和要求准确记录。

*体温不升、拒测、外出等情况应在相应时间栏内注明原因。

（二）护理记录单

护理记录单是护理文书的核心，用于详细记录患者病情变化、护理措施落实情况及效果。书写时应重点突出、条理清晰、详略得当。

*入院护理评估单：应在患者入院后规定时间内完成，全面评估患者的生理、心理、社会文化、自理能力及风险因素（如跌倒、压疮、深静脉血栓等），为制定护理计划提供依据。

*护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）：

*病情观察：客观记录患者的主诉、症状、体征及重要的辅助检查结果变化。

*护理措施：详细记录已执行的护理操作、治疗性措施、健康教育、心理护理等，尤其要记录关键的病情变化节点和重要医嘱的执行情况（如输血、特殊用药、重要检查前后的准备与观察）。

*效果评价：及时记录护理措施实施后的患者反应及效果，如疼痛是否缓解、症状是否改善、指标是否趋于正常等。

*记录频次：根据患者病情和护理级别确定记录频次。危重患者应随时记录，一般患者至少每班记录一次，病情变化时及时记录。

*逻辑性：记录内容应体现病情变化的因果关系和护理措施的针对性，即“问题-措施-结果”的逻辑链条应清晰。

（三）医嘱执行单