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冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识重点解读（全文）

双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）患者二级预防治疗的基石[1]。如何全面、正确地评价患者的缺血和出血风险及如何基于风险分级，并结合患者的不同治疗方式、疾病状态等，制定适合ACS患者的DAPT策略，是广大临床医师普遍关注的问题，同时也是提高ACS患者抗栓治疗临床获益的切入点。近日，由解放军北部战区总医院韩雅玲院士牵头，中华医学会心血管病学分会组织中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组及介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及冠心病与动脉粥样硬化专业委员会联合制定的《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》[1]（以下简称“共识”）正式发布！该共识的发布具有重要的临床指导意义，对DAPT实施中缺血和出血的评估、ACS患者的DAPT方案制定及调整等方面作了详尽的阐述。

DAPT是ACS患者药物治疗的重要部分

ACS指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。其中，血小板的黏附、激活与聚集在ACS血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，抗血小板是治疗ACS的关键[2]。ACS的病理特点决定了其需要更为高效的抗血小板治疗，故30年来针对更高效抗血小板治疗的探索从未间断。从80年代阿司匹林的应用，证实抗血小板的有效性，奠定了抗血小板治疗的基石[3]；90年代噻氯匹定的使用，证实了DAPT的有效性[4]；到2001年CURE研究证实氯吡格雷的疗效及优异的耐受性，正式标志着ACS双联抗血小板治疗时代的开启[5]；随后，2007年研究发现普拉格雷起效快，抗血小板效果更充分，开启了更高效的抗血小板治疗[6]。但是，从阿司匹林到氯吡格雷，抗血小板药物都存在一些如消化道不良反应、疗效的个体差异大等弊端，直至2009年替格瑞洛的出现[7-9]。替格瑞洛是一种能与P2Y12受体可逆性结合的活性药，与氯吡格雷相比作用更强、起效更快；负荷剂量（180mg）可在30min内发挥显著的抗血小板作用，半衰期约7h[10]；疗效不受CYP2C19基因多态性的影响[11]。PLATO研究显示，在来自多中心的多种临床类型的18624例ACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷能进一步改善ACS患者的预后，显著降低主要不良心血管事件（MACE）发生率，且安全性良好，并未增加PLATO定义的主要出血风险[12]。

DAPT实施中的缺血和出血风险评估

DAPT治疗作为ACS等冠心病患者治疗的基础治疗方案之一，在降低患者缺血风险的同时不可避免的存在出血风险；在决定DAPT策略前应进行风险评价，权衡患者的缺血和出血风险，从而选择最佳的抗血小板策略，使得患者获益最大化。

（1）识别高危因素，初步判断风险

共识指出[1]，临床常见的高缺血风险因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心电图ST段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等；高出血风险因素包括：高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用口服抗凝药等，可供临床初步判断缺血和出血风险。值得注意的是，出血和缺血事件的危险因素存在相似性，部分冠心病患者可能合并出血及缺血双重高危，例如高龄、肾功能不全和贫血等。

此外，在中高危血栓事件/高出血风险评估方面，共识参考了2020年ESCNSTE-ACS指南[13]和学术研究联合会高出血风险工作组（ARC-HBR）制定的标准[14]。前者总结了评估PCI患者血栓事件风险的临床因素（图1）；后者提出了判断PCI术后高出血风险的14条主要标准和6条次要标准（图2），符合1条主要标准或至少2条次要标准者被定义为高出血风险PCI患者［1年出血学术研究联合会（BARC）定的3-5型大出血风险≥4％或颅内出血风险≥1％］。

图1.2020年ESCNSTE-ACS指南：PCI患者血栓事件风险的临床因素

图2.ARC-HBR定义的PCI高出血风险标准

（2）首选专门指导DAPT疗程制定的风险评分

风险预测模型（评分）通常是将多个经典的危险因素通过算法进行拟合输出，较单一的风险因素，能更全面准确地评价患者的风险。当前常用的缺血风险预测评分有GRACE评分、OPT-CAD评分、SYNTAX及其衍生评分等；在出血风险评分方面，亦有较多的工具，例如CRUSADE评分、PARIS出血评分、ACUITY-HORIZONS评分、PRECISE-DAPT评分。在DAPT时长策略的选择上，共识建议[1]首选PRECISE‐DAPT评分、DAPT评分