肾脏内科急性肾损伤病案病例讨论.pdfVIP

急性肾损伤

急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)是指由多种病因引起的短时间内(几小时至几日)

肾功能突然下降而现的临床综合征。可发生在原来无肾脏疾病的患者，也可发生在原有慢

性肾脏病(CKD)的基础上。

常见的致AKI危险因素包括毒血症、各种严重疾病状态、急性循环障碍、烧伤、创伤、心脏

手术、非心脏大手术、肾毒性药物、放射对比剂和动植物毒素。易感因素包括高龄，女性，

CKD,慢性心、肺、肝疾病，糖尿病，癌症，容量不足，贫血。

根据病因不同，AKI可分为肾前性、肾性和肾后性。肾性AKI又可分为小管性、间质性、血

管性和小球性。其中以急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis,ATN)最为常见，临床病程

也最具代表性。典型急性肾小管坏死可分为起始期、维持期(少尿期)和恢复期(多尿期)。

根据原发病因，肾功能急性进行性减退，结合相应临床表现和实验室检查，一般不难作AKI

诊断“确立诊断后，应根据血肌肝和尿量做进一步分期，明确病情严重程度，必要时可行肾

穿刺病理活检。结合病史、尿检、肾脏超声、病理等结果，可与CKD等鉴别。

治疗主要包括尽早识别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替

代治疗等方面。

AKI预后与病因及并发症严重程度有关。积极防控AKI危险因素，尽早识别和治疗可显著改

善AKI预后。2012年KDIGO指南中，AKI定义为肾功能在不超过d或更短时间内急性下

降，CKD则定义为肾脏损害持续存在超过90d。AKI有时持续存在并进展至CKD,是同一疾

病的连续进程，而从AKI过渡到CKD的阶段，定义为急性肾脏病(acutekidneydisease,

AKD)O

【诊疗要点】

1.详细询问患者的相关病史及症状学特征。

2.进行体格检查，但AKI缺少特异性体格检查异常。

3.AKI的首次诊断往往是基于实验室检查异常，特别是血肌酊水平绝对或相对升高，而不是

基于临床症状与体征。

4.患者确诊AKI后，需了解其病因并评估病情严重程度及是否需行肾穿刺活检术，选择治疗

地点.门、病房或监护室。

5.排除肾前性和肾后性病因后，拟肾性AKI但不能明确病因，是肾穿刺活检指征。

6.结合患者病情制订治疗方案，需在合适的时机选择肾脏替代治疗。确定是否需行肾脏替代

治疗及判断何时行肾脏替代治疗是治要点及难点。

.确定治疗结束的时间、出院随访日期，以及出院后的注意事项。

门病历摘要

患者，男性，32岁。因恶心、呕吐伴乏力3d,发现血肌肝升高半日来医院门。患者3d前

进食海鲜后出现恶心、呕吐，呕吐多量胃内容物，腹泻2次，为水样便，伴全身乏力、畏寒。

来院急，测体温3.3C。，中上腹有压痛，血常规示白细胞计数16.8x109/L,中性粒细胞

百分比88.9%,血钾3.2mmol/L,血、尿淀粉酶及腹部超声等检查未见异常，断为‘急性

胃肠炎”，予“头范拉定”“环丙沙星”抗感染及补液、补钾治疗3d,患者畏寒、腹泻等症状

缓解,但仍时有恶心、呕吐及乏力，伴腰痛，无肉眼血尿，无皮疹、关节痛。复查血钾3.8mmol/L.

血肌酊430.2Hmol/L。自患病以来，食欲差，睡眠一般，尿量无明显减少，体重减轻2kg。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认结核、肝炎等传染病病史，无外伤及手

术史，2个月前体检肾功能正常。否认食物及药物过敏史。久居原籍，否认疫水及有毒、放

射性物质接触史。无烟酒嗜好。父母体健，否认家族性遗传性疾病。

【问题1】

根据目前临床表现和实验室检查结果，该患者可能患的是哪种肾脏疾病？

思路

患者肌酊短期内迅速升高，有恶心、乏力等临床表现，考虑AKI的可能性较大。按照2012

年KDIGO标准，根据