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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
工程竣工报验申请表
致：神东监理公司布尔台矿项目监理部
我单位已完成了布尔台煤矿3—1煤北回风大巷掘进工程,经自检合格，现上
报该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件：
1、综掘分项工程质量检验评定表
2、锚杆支护分项工程质量检验评定表
3、分部工程质量检验评定表
4、单位工程质量检验综合评定表
5、掘进工程观感质量检验评定表
6、单位工程质量保证资料核查表
承包单位(章)：、
项目经理：
日期：
审查意见：
经验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求；
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼
分部工程质量检验评定表
工程名称：3-1煤中部主运大巷工程量:513（m）
评定情况
序号分项工程名称项数备注
合格优良优良率
项数项数（%）
1主体
23-1煤中部主运大巷掘进工程3项3项100%
3附属工程
4临时水仓
5调车硐室
6
合计
评核
定定
等等
级级
施工单位负责人：建设单位核定人：
检验日期年月日
丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫
单位工程质量检验综合评定表
工程名称：3—1煤北回风大巷工程量（m）开工日期2007年2月15日
施
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