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表面扩散性黑色素瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，汉族，已婚，退休教师，于2025年3月10日因“发现左足跟部色素斑疹进行性增大3年，破溃1月”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。家族史：父亲患有肺癌（2018年去世），母亲体健，子女均健康，否认家族性皮肤病及肿瘤病史。患者日常生活规律，无吸烟、饮酒史，平素性格开朗，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担本次治疗费用。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意间发现左足跟部有一约0.5cm×0.6cm大小的黑色色素斑疹，无明显瘙痒、疼痛等不适，未予重视。此后斑疹逐渐增大，颜色加深，边界变得不规则。1月前患者发现该斑疹表面出现破溃，伴有少量渗液，无明显出血，自行涂抹“红霉素软膏”后渗液稍有减少，但破溃处未愈合，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行左足跟部皮损活检术，病理回报提示：（左足跟部）表面扩散性黑色素瘤，Clark分级Ⅲ级，Breslow厚度2.8mm，伴溃疡形成，可见少量淋巴细胞浸润。门诊以“左足跟部表面扩散性黑色素瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162cm，体重65kg，BMI：24.8kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，左足跟部可见一约2.0cm×2.5cm大小的黑色溃疡性皮损，边界不规则，边缘隆起，表面有少量淡黄色渗液，触之质地较硬，无明显压痛，周围皮肤无红肿、发热。双侧足背动脉搏动良好，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-）。粪常规+潜血：未见异常。生化全项：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.3ng/mL，均在正常参考值范围内。

2.影像学检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部+盆腔增强CT：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双肾及肾上腺未见占位性病变，子宫及附件未见异常，腹腔及盆腔内未见肿大淋巴结，未见腹水。全身骨扫描：全身骨骼显像清晰，未见明显骨代谢异常增高或减低区，提示骨转移可能性低。头颅MRI：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中，未见颅内转移灶。

3.病理检查：左足跟部皮损活检标本：镜下可见肿瘤细胞呈巢状、片状分布，细胞异型性明显，核大深染，核仁明显，可见核分裂象，肿瘤累及真皮浅层至中层（Clark分级Ⅲ级），测量Breslow厚度为2.8mm，伴溃疡形成，间质内可见少量淋巴细胞浸润。免疫组化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67指数约15%，CK（-），LCA（-）。

（五）心理社会评估

患者入院后通过与护士沟通交流，表现出对疾病的担忧和恐惧，担心肿瘤会发生转移，影响生命安全，同时对手术治疗的效果及术后恢复情况存在顾虑。患者表示虽然家庭支持良好，但想到自己可能需要接受多次治疗，且治疗过程中可能出现疼痛、并发症等，情绪较为焦虑，夜间睡眠偶有失眠。患者文化程度较高，能够主动查阅相关疾病资料，但对疾病的认知仍存在片面性，如认为黑色素瘤是“不治之症”，对治疗的信心不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤