2025年医疗咨询服务协议书范本（通用7篇）.pdfVIP

穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》

医疗咨询服务协议书

医疗咨询服务协议书范本（通用7篇）

在日常生活和工作中，协议书使用的频率越来越高，签订协议书

能够较为有效的约束违约行为。那么什么样的协议书才是有效的呢？

下面是小编为大家整理的医疗咨询服务协议书范本（通用7篇），欢

迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医疗咨询服务协议书1

甲方：

乙方：

为保障工伤职工得到及时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤

保险基金，根据国务院《工伤保险条例》，甲方确定乙方为沂源县工

伤保险定点医疗机构。本着平等、自愿、相互支持的原则，经甲乙双

方协商一致，签订本协议：

一、甲乙双方应遵守国家法律、法规及我县工伤保险的相关政策。

二、甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方

工作人员的违规行为。

三、甲方应及时向乙方通报工伤保险政策及管理制度、操作规程

的变化情况，并在媒体公布乙方为工伤保险定点医疗服务机构。乙方

要在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的工伤保险定点医疗机构标牌。

设置“工伤保险医疗政策宣传栏”和“工伤保险医疗投诉箱”，接受

社会监督。工伤职工投诉乙方工作人员态度恶劣、违反医疗规定的，

甲乙双方应协同查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

四、乙方必须有一名院级领导负责工伤保险医疗工作，并配备专

职管理人员与甲方共同做好工伤医疗服务工作，乙方有责任为甲方提

供工伤保险医疗有关的材料和数据；甲方如需查看工伤职工病历及有

关资料、询问病情及有关当事人等，乙方应予以合作。

五、乙方应对工伤职工的身份（工作证、身份证等）和参保证明

进行识别，详细记载工伤职工的工伤时间、地点、受伤原因、受伤部

位等。患者诊治期间的所有病历资料与其真实身份相一致，保证工伤

志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

职工医疗资料的真实性。

六、乙方应为工伤职工建立就医档案或微机文档。内容包括工伤

职工姓名、单位、身份证号码、联系电话、伤病情、诊疗与费用支出

情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号

等信息。乙方为工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真核

对其工伤证件，做到人、证、册（工伤职工就医手册）相符。工伤职

工门诊治疗的挂号收据、各项检查结论单据及各种费用收据，乙方应

加盖“工伤医疗”专用章。

七、乙方医师配合用人单位为受伤职工及时办理停工留薪期（停

止工作接受治疗的时间）审批，写明初步诊断、病情、摘要、治疗方

案及预计医疗期间（包括住院治疗及出院休养），医师签名，医务科

盖章。如劳动保障行政部门对受伤职工工作出不予认定工伤的结论，

按相关规定执行。

八、若用人单位初步认定送诊职工为工伤，乙方应严格按照工伤

保险的药品目录、诊疗项目、住院服务标准（以下简称三大目录）及

费用结算规定实施治疗，不得使用超出三大目录的项目。

对工伤保险药品目录中存在限制适应症的药品，乙方医师应根据

病情，如实在职工病历中详细记载或单独提供病情说明；未提供限制

适应症说明等发生的相应费用，工伤保险基金不予支付，用人单位或

职工可向乙方追究相应责任。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按基本医疗保险规定执行。

九、乙方医师确因伤情需要，为工伤职工实施超出三大目录范围

的项目，应提前书面告知职工及其单位，实行单项费用