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三级甲等医院科室迎评工作汇报

（优选）三级甲等医院科室迎评工作汇报

3努力方向1科室简介234整改措施5工作亮点目录问题分析3

4科室人员结构住院医师主任副主任医师主治医师护士长助理护士医疗组（副主任）目前我科室共有医务人员54人护理组（护士长）4

问题分析自查自评阶段规章制度知晓率各种培训不全面规划流程欠缺规章制度不完善5

高血压科迎评小组组长：主任副组长：副主任、护士长、副护士长内审员：

整改措施7组织内容安排7

全科进行理论考试、操作培训科主任检查考核结果、进行自评学习、巩固、提高每日科主任带领全科学习应知应会、核心制度迎评办检查、再整改整改措施方法步骤8

具体措施1为不影响医疗工作正常进行，我科医护人员利用早上、中午时间学习等级医院评审相关制度，科主任作解读和要求，贯彻在医疗实践中2迎评办所发应知应会内容随时利用中午时间学习，每位医生将其抄写至随身携带的笔记本中，随身查阅、熟悉，并进行考核。3利用晨交班强调应知应会内容，并进行手卫生、心肺复苏、消防演练等考核；每日中午学习各种规章制度并考核。

心肺复苏术手卫生知识消防应急措施全员反复培训、全体医护人员100%掌握

C级B级A级科室自评56.5%95.5%40.3%14.9%经过全体医护努力及在迎评办的督导检查协助下11

密切联系患者文档条目清晰四级目录条理清晰工作亮点12

目录1.病案管理制度 2.新技术准入制度3.新技术、新项目准入管理工作制度4.自治区人民医院手术审批制度5.自治区人民医院术前讨论制度6.自治区人民医院围手术期管理制度7.临床科室医院感染病历报告制度8.自治区人民医院传染病报告管理办法9.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度10.医疗纠纷投诉处理工作制度目录1.门（急）诊首诊负责制度;2.三级医师查房制度;3.医师值班、交接班制度4.病历书写制度5.患者身份识别制度及工作流程6.医嘱制度与执行流程7.查对制度8.模糊不清有疑问医嘱的澄清制度9.重危病人抢救制度10.疑难、重危病例讨论制度目录1死亡病例讨论制度2.院内会诊制度3.院内急会诊制度4.医师外出会诊制度5.医师外出会诊管理制度6.患者院内转科工作流程7.患者转院工作流程8.出院随访与指导制度9.患者知情同意告知制度10.鼓励患者参与医疗安全管理的规定各种应急及处理预案目录1.医疗风险防范及应急处理预案2.自治区人民医院医疗事故防范及处理预案3.医院突发公共卫生事件应急预案4.医疗风险差错、事故防范及应急预案5.批量突发意外伤害事件抢救应急预案6.出现SARS患者或疑似患者应急预案7.突发人禽流感防治应急预案8.急危重症患者处理应急预案9.处理急危重症患者流程预案10院内紧急意外事件应急预案11.医院火灾应急预案12.医院感染暴发应急预案13.医院、科室消防应急预案院感相关制度职责目录1、院感常用制度：1）、医院感染管理制度2）、医院感染病例监测与报告制度3）、医院感染暴发报告与控制制度4）、医务人员职业接触防护制度5）、医务人员手卫生制度2、自治区人民医院医院感染管理相关职责制度：1）、自治区人民医院感染管理委员会职责2）、临床医院感染管理小组工作职责3）、临床医院感染兼职医师职责4）、临床医院感染兼职护士职责5）、医院感染管理制度6）、医院感染病例监测与报告制度7）、医院感染暴发报告与控制制度8）、医院感染管理教育与培训制度9）、一次性使用无菌医疗用品管理制度10）、医院消毒药械管理制度

经反复多次学习培训及考核，核心制度、应知应会、“危急值”制度、医疗（安全）不良事件及医疗隐患报告制度。知晓率100%

核心制度知晓率高密切联系迎评核心制度、手卫生、院感知识，全体人员熟练掌握，100%知晓工作亮点15

谢谢大家！ThankYou！