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CSCO原发性胃癌诊疗指南

原发性胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在消化系统肿瘤中居前列。根据国家癌症中心最新统计数据，胃癌年新发病例约48万，死亡病例约37万，占全球胃癌发病和死亡总数的40%以上。由于早期胃癌症状缺乏特异性，多数患者确诊时已处于进展期或转移性阶段，因此规范诊疗流程、强调多学科协作（MDT）是改善预后的关键。

一、临床诊断与评估

（一）临床表现识别

早期胃癌多无明显症状，部分患者可表现为上腹部不适、隐痛、饱胀感或食欲减退，易被误诊为慢性胃炎。随着疾病进展，症状逐渐加重，可出现规律性上腹痛（与进食相关）、体重下降、贫血（粪便潜血持续阳性）、呕血或黑便（肿瘤侵犯血管）、吞咽困难（贲门或胃食管结合部癌）、幽门梗阻（呕吐宿食）等。晚期患者可触及上腹部包块，出现肝转移（肝大、黄疸）、腹膜转移（腹水）、左锁骨上淋巴结转移（Virchow淋巴结）等体征。

（二）影像学检查规范

1.胃镜检查：是胃癌诊断的金标准，需常规进行白光内镜（观察病变形态、位置、大小）联合染色内镜（靛胭脂或亚甲蓝染色）或电子染色内镜（NBI、FICE）检查，重点观察病变边界、表面结构及微血管形态。对于可疑病灶，应在病变边缘与正常黏膜交界处取活检，至少取6-8块组织，避免挤压标本影响病理诊断。超声内镜（EUS）可评估肿瘤浸润深度（T分期）及周围淋巴结转移情况，推荐用于早期胃癌内镜治疗前的评估（判断是否适合ESD/EMR）及局部进展期胃癌的分期。

2.CT检查：增强CT是胃癌分期的主要手段，扫描范围需覆盖全腹及盆腔（评估腹膜转移），必要时包括胸部（评估肺转移）。CT可显示肿瘤大小、位置、侵犯胃壁深度（T分期）、周围器官受侵（T4b）、淋巴结转移（短径≥8mm提示转移可能）及远处转移（肝、肺、腹膜、卵巢等）。对于疑似腹膜转移但CT阴性的患者，可考虑PET-CT或诊断性腹腔镜检查。

3.其他检查：MRI对肝转移灶的检出敏感性高于CT，尤其适用于CT难以鉴别的小病灶；经腹超声可作为初筛手段，用于评估肝转移及腹水；肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）升高有助于监测疗效及复发，但不推荐用于筛查或诊断。

（三）病理诊断标准

1.组织学类型：以腺癌最常见（占90%以上），包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等。特殊类型如腺鳞癌、神经内分泌癌等需结合免疫组化（如Syn、CgA）明确。

2.分期诊断：采用AJCC第8版TNM分期系统，需明确肿瘤浸润深度（T1：黏膜层或黏膜下层；T2：固有肌层；T3：浆膜下层；T4a：浆膜层；T4b：邻近器官侵犯）、区域淋巴结转移数目（N0：0枚；N1：1-2枚；N2：3-6枚；N3a：7-15枚；N3b：≥16枚）及远处转移（M0：无；M1：有）。

3.分子检测：所有进展期胃癌均应进行HER2检测（免疫组化2+需FISH确认）、MSI/MMR检测（PCR或免疫组化）、PD-L1表达（CPS评分）及EBV检测（EBER原位杂交）。HER2阳性（IHC3+或FISH+）提示可使用曲妥珠单抗；MSI-H/dMMR或PD-L1CPS≥5提示可能从免疫治疗中获益；EBV阳性胃癌免疫治疗响应率较高。

二、治疗策略选择

（一）早期胃癌（T1N0M0）

早期胃癌定义为肿瘤局限于黏膜层（T1a）或黏膜下层（T1b），无论淋巴结转移与否。但临床实践中，T1b期淋巴结转移率约15%-20%，需结合病变特征选择治疗方式。

1.内镜治疗：适用于无淋巴结转移风险的病变，需满足以下条件：①分化型腺癌；②T1a期；③病变直径≤2cm（无溃疡）或≤1cm（有溃疡）；④无脉管侵犯。内镜黏膜下剥离术（ESD）是首选，可完整切除病变并提供准确病理评估（切缘阴性率＞90%）；内镜黏膜切除术（EMR）适用于直径≤2cm的无溃疡病变，但完整切除率较低（约70%）。内镜治疗后需每6个月复查胃镜（前2年），之后每年1次，监测局部复发及异时性胃癌。

2.手术治疗：对于不符合内镜治疗指征（如T1b期、分化差、脉管侵犯阳性）或内镜治疗切缘阳性/不完整的患者，推荐根治性手术（D1+淋巴结清扫）。胃切除范围根据病变位置选择：胃窦癌行远端胃大部切除，胃体癌行全胃切除，贲门癌行近端胃大部切除或全胃切除，切缘需距肿瘤≥3cm（食管切缘≥5cm）。

（二）局部进展期胃癌（T2-T4aN+M0或T4bN0M0）

以根治性手术为核心，结合围手术期化疗（或放化疗）提高R0切除率及生存率。

1.围手术期化疗：推荐用于临床分期Ⅱ-Ⅲ期（cT3-4a/N+）的患者。术前化疗（新辅助化疗）方案首选FLOT（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU），其次为SOX（奥沙利铂+替吉奥）或XELOX（奥沙利铂+卡培他滨），疗程3-4周期。术后化疗（辅助化疗