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静脉血栓的治疗指南

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），其治疗需根据血栓部位、严重程度、患者基础状况及出血风险综合制定方案，核心目标为预防血栓扩展、降低肺栓塞风险、减少血栓后综合征（PTS）发生，并防止复发。

一、急性期抗凝治疗

抗凝是VTE治疗的基石，所有确诊患者若无明确禁忌应尽早启动，以抑制血栓扩展并促进内源性纤溶。

1.肠外抗凝药物

-普通肝素（UFH）：适用于需快速抗凝（如血流动力学不稳定的PTE）、肾功能严重不全（肌酐清除率＜30ml/min）或需监测抗凝强度的患者。初始剂量80U/kg静脉推注，随后18U/kg/h持续输注，需每4-6小时监测活化部分凝血活酶时间（APTT），目标值为正常对照的1.5-2.5倍。

-低分子肝素（LMWH）：推荐用于大多数VTE患者，无需常规监测，剂量根据体重调整（如依诺肝素1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd）。肾功能不全者（肌酐清除率30-50ml/min）需调整剂量，＜30ml/min时慎用或选择UFH。

-磺达肝癸钠：为Xa因子抑制剂，皮下注射，剂量固定（5-10mgqd，根据体重），无需监测，适用于UFH过敏或HIT（肝素诱导血小板减少症）风险患者，但严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）禁用。

2.直接口服抗凝药（DOACs）

对于非肿瘤相关VTE且出血风险不高的患者，DOACs可作为首选，包括Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群）。具体方案：

-利伐沙班：急性期15mgbid×21天，之后20mgqd；

-阿哌沙班：10mgbid×7天，之后5mgbid；

-艾多沙班：60mgqd（肌酐清除率50-95ml/min）或30mgqd（肌酐清除率30-50ml/min或体重＜60kg），需先接受肠外抗凝5-10天；

-达比加群：150mgbid，需先接受肠外抗凝5-10天。

DOACs无需常规监测，出血风险低于维生素K拮抗剂（VKA），但严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）、终末期肾病或需透析患者慎用。

3.维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）

适用于DOACs禁忌（如机械瓣置换术后）或需长期抗凝的患者。需与肠外抗凝重叠使用至少5天，直至国际标准化比值（INR）连续2天达2.0-3.0，目标INR范围2.0-3.0（肿瘤患者可放宽至2.0-3.5）。治疗期间需定期监测INR（初始每周1-2次，稳定后每月1次）。

二、溶栓治疗

溶栓可快速溶解血栓，降低PTE相关死亡率及DVT后PTS发生率，但出血风险（尤其是颅内出血）较高，需严格评估获益与风险。

1.系统溶栓

适用于血流动力学不稳定的PTE（如休克、低血压）或急性近端DVT（髂股静脉血栓）伴严重肢体肿胀、疼痛且有肢体坏死风险（如股青肿）的患者。常用药物为阿替普酶（rt-PA），剂量为100mg持续静脉输注2小时，或50mg快速输注（血流动力学极不稳定时）。溶栓前需排除活动性出血、3个月内脑卒中或颅内/脊髓手术、严重创伤等禁忌症，溶栓期间需监测凝血功能（纤维蛋白原、D-二聚体）及生命体征，备血并准备逆转剂（如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物）。

2.导管接触溶栓（CDT）

通过导管将溶栓药物直接注入血栓内，可减少药物用量并提高局部浓度，适用于急性近端DVT（病程＜14天）且有症状的患者（如严重肿胀、疼痛），尤其是存在溶栓禁忌症但血栓负荷大的病例。需在介入科完成，术后需继续抗凝治疗，并监测穿刺点出血及远端肢体血运。

三、手术及机械取栓

1.外科血栓清除术

主要用于急性髂股静脉血栓形成伴股青肿（肢体严重肿胀、发绀、皮温降低、动脉搏动减弱）或溶栓/CDT失败的患者。采用Fogarty导管取栓术，术后需常规放置下腔静脉滤器（如存在PTE高风险），并立即启动抗凝治疗（UFH或LMWH），避免血栓复发。

2.下腔静脉滤器（IVCF）

仅用于抗凝绝对禁忌（如活动性大出血）或充分抗凝后仍发生PTE的患者。临时滤器需在2-4周内取出，长期滤器需权衡血栓复发与滤器相关并发症（如滤器移位、静脉闭塞）风险，不推荐作为常规预防手段。

四、长期管理与复发预防

1.抗凝疗程确定

-可逆性诱因（如手术、创伤、制动）：抗凝3个月；

-特发性VTE（无明确诱因）：若出血风险低，推荐延长抗凝（至少6-12个月），之后评估复发风险（如D-二聚体持续升高、血栓部位近端）决定是否长期抗凝；

-肿瘤相关VTE：推荐LMWH抗凝至少6个月（如依诺肝素1.5mg/kgqd），或DOACs（如利伐沙班