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烧伤科病历记录规定

一、概述

烧伤科病历记录是医疗工作中不可或缺的环节，其规范性和准确性直接关系到患者的诊断、治疗和康复管理。本规定旨在明确烧伤科病历记录的内容、格式、时效性及保密原则，确保病历信息完整、真实、客观，为临床决策和医疗质量监控提供依据。

二、病历记录的基本要求

（一）记录内容

1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

2.现病史：记录烧伤的原因、时间、部位、面积、深度及伴随症状。

3.既往史：包括慢性疾病、过敏史、手术史等。

4.体格检查：详细描述烧伤部位的颜色、创面情况、肿胀程度及生命体征。

5.实验室检查：记录血常规、电解质、肝肾功能等关键指标。

6.治疗措施：包括清创、缝合、用药、换药等具体操作及效果。

（二）记录格式

1.采用电子病历系统或手写记录，字迹工整，术语规范。

2.时间记录需精确到分钟，手术及关键操作需详细描述步骤。

3.图片及影像资料需标注日期、设备型号及操作者。

（三）记录时效性

1.门诊病历需在就诊后24小时内完成记录。

2.住院病历需在当日完成当日记录，特殊情况除外。

3.手术记录需在术后24小时内完成。

三、具体记录要点

（一）现病史记录

1.烧伤原因：明确是热液、火焰、化学物质等导致的烧伤。

2.烧伤面积：采用中国九分法或手掌法估算烧伤面积，例如，成人手背烧伤约占体表面积的1%。

3.烧伤深度：根据三度四分法记录，如浅Ⅱ度表现为局部红肿、渗出。

（二）体格检查记录

1.创面检查：记录创面大小、颜色、是否有水疱、感染迹象。

2.生命体征：记录体温、心率、呼吸、血压等，例如，烧伤面积超过20%的患者需密切监测血压。

（三）治疗记录

1.清创缝合：记录清创范围、所用药物及缝合方法。

2.药物使用：详细记录抗生素、镇痛药的种类及剂量，例如，浅Ⅱ度烧伤可使用莫匹罗星软膏预防感染。

3.换药记录：每次换药需记录创面情况、敷料类型及换药频率。

四、病历管理及保密

（一）病历保管

1.电子病历需定期备份，确保数据安全。

2.手写病历需存档于病历室，便于查阅。

（二）保密原则

1.病历内容仅限医疗相关人员查阅，严禁外泄。

2.涉及患者隐私的信息需严格保密，不得用于商业或学术研究。

五、附则

本规定自发布之日起实施，烧伤科全体医护人员需严格遵守。如有疑问，可向科室主任咨询。

一、概述

烧伤科病历记录是医疗工作中不可或缺的环节，其规范性和准确性直接关系到患者的诊断、治疗和康复管理。本规定旨在明确烧伤科病历记录的内容、格式、时效性及保密原则，确保病历信息完整、真实、客观，为临床决策和医疗质量监控提供依据。规范的病历记录有助于团队间的信息传递，减少沟通误差，提高救治效率，并为后续的疗效评估和研究提供可靠数据支持。

二、病历记录的基本要求

（一）记录内容

1.患者基本信息：除姓名、性别、年龄、职业、联系方式外，还需记录入院日期、床号、住院号。若为儿童患者，需记录出生日期、体重、身高。

(1)姓名、性别、年龄需与患者身份证明文件一致。

(2)职业信息有助于评估患者的生活环境和潜在风险因素。

(3)联系方式确保紧急情况时能及时联系家属或患者本人。

2.现病史：详细记录烧伤发生的过程、原因、时间、地点、烧伤物质（如热液、火焰、化学物质、电击、放射等）、烧伤部位（具体到解剖区域，如“左上肢、右小腿”）、烧伤面积（采用中国九分法或手掌法估算，并记录估算者及日期，例如，“躯干约30%，右上肢约10%，双小腿约15%，总面积约55%TBSA，估算于伤后1小时”）、烧伤深度（采用三度四分法，如“头面颈部浅Ⅱ度，双上肢深Ⅱ度伴部分Ⅲ度，腹部浅Ⅱ度”）、入院时创面情况（如有无水疱、大小水疱、焦痂、感染迹象等）、伴随症状（如疼痛程度、程度、部位，有无发热、寒战、呼吸困难、恶心呕吐等）。

(1)时间记录需精确，例如，“烧伤发生时间约为下午3时20分”。

(2)烧伤原因需具体，如“热油锅溅出热油导致”。

(3)面积和深度的准确评估是后续治疗计划制定的基础。

3.既往史：记录患者的重要既往疾病，如糖尿病（需注明病程、血糖控制情况）、高血压、心脏病、免疫系统疾病、过敏史（药物、食物、接触物等）、手术史、住院史。特别关注与烧伤治疗相关的病史，如是否有感染性疾病史。

(1)糖尿病患者需详细记录血糖水平及控制方法。

(2)过敏史需注明过敏物质及反应类型（如皮疹、呼吸困难）。

4.体格检查：

(1)一般状况：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压，例如，T38.2℃，P110次/分，R22次/分，BP135/85mmHg）、神志状态（清醒、嗜睡、昏迷）、营养状况（良好、中等、差）。