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充填术知情同意书.docx

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    充填术知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________就诊科室：口腔内科

    主诉：__________（示例：右下后牙进食嵌塞痛1周，冷热刺激痛持续数秒，无自发痛）

    现病史：患者自述__________（示例：1周前食用坚果后出现右下后牙食物嵌塞痛，剔除食物后疼痛缓解；近3日进食冷热食物时出现短暂刺痛，无夜间痛、自发痛或咬合痛。未行特殊治疗，疼痛未缓解，今来就诊。）

    既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史。

    过敏史：__________

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