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(2025)医院住院患者擅自离院责任书(3篇)
医院住院患者擅自离院责任书（一）
甲方（医院）：[医院全称]
法定代表人：[姓名]
地址：[医院地址]
联系电话：[电话号码]
乙方（患者）：[患者姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
身份证号：[身份证号码]
联系电话：[电话号码]
家庭住址：[家庭地址]
丙方（患者家属/监护人）：[家属/监护人姓名]
与患者关系：[具体关系]
身份证号：[身份证号码]
联系电话：[电话号码]
家庭住址：[家庭地址]
鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，为维护医疗秩序，保障乙方的医疗安全和合法权益，明确各方权利和义务，根据相关法律法规，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下协议：
一、住院治疗相关说明
1.乙方所患[疾病名称]，目前处于[疾病阶段]，病情具有[列举病情特点，如不稳定、有突发危险等]的特点。甲方根据乙方的病情制定了详细的治疗方案，包括[列举具体治疗措施，如药物治疗、手术安排、康复训练等]，以促进乙方病情的好转和康复。
2.住院期间，甲方医护人员将按照医疗规范和操作流程，为乙方提供全面的医疗服务，包括每日查房、病情监测、治疗护理等。同时，会根据乙方病情的变化及时调整治疗方案。
二、擅自离院的风险告知
1.甲方已向乙方及丙方详细告知乙方目前的病情状况以及擅自离院可能带来的严重后果。乙方擅自离院期间，可能会出现以下情况：
病情突然恶化，如[具体疾病可能出现的恶化情况，如心脏病患者可能出现心律失常、心肌梗死等]，由于未能及时得到专业的医疗救治，会对乙方的生命健康造成严重威胁，甚至可能导致死亡。
影响既定的治疗计划，打乱治疗的连续性和系统性。例如，乙方正在接受的药物治疗需要按时、按量服用，擅自离院可能导致药物漏服，影响治疗效果，延长治疗周期，甚至可能使病情反复或加重。
增加感染其他疾病的风险。医院具有相对清洁、安全的医疗环境，而外界环境复杂，乙方离院后接触到各种病原体的机会增加，容易感染其他疾病，进一步加重身体负担。
对于需要密切观察病情变化的乙方，擅自离院期间无法及时监测各项生命体征和病情指标，医护人员不能及时发现病情的异常变化并采取相应的治疗措施，从而延误病情的诊治。
2.乙方及丙方表示已经充分理解上述风险，并在本责任书上签字确认。
三、离院期间的责任划分
1.乙方在未经甲方许可擅自离院期间，甲方将停止为乙方提供住院期间的医疗护理服务，但会保留乙方的床位。若乙方在离院期间需要继续治疗，需提前与甲方联系，经甲方评估后决定是否继续提供医疗服务。
2.乙方擅自离院期间发生的一切意外事件、病情变化以及由此产生的所有费用，均由乙方及丙方自行承担，与甲方无关。这些意外事件包括但不限于交通事故、摔倒受伤、突发疾病等。
3.若乙方离院后病情恶化或出现紧急情况需要返回甲方处治疗，甲方将根据实际情况进行救治，但乙方及丙方需承担因延误治疗而可能增加的医疗费用和治疗难度。
4.乙方擅自离院期间，若因未按时服药、治疗等原因导致病情反复或加重，需要重新调整治疗方案，由此产生的额外治疗费用和延长的住院时间，均由乙方及丙方承担。
四、乙方及丙方的承诺
1.乙方承诺在住院期间遵守甲方的各项规章制度，积极配合治疗。如因特殊情况需要离院，将提前向甲方提出书面申请，经甲方批准后方可离院，并严格按照批准的时间返回医院。
2.丙方作为乙方的家属/监护人，承诺对乙方进行有效的监管和照顾，提醒乙方遵守医院的规定。若乙方有擅自离院的意图，丙方将及时劝阻并告知甲方。
3.若乙方擅自离院，丙方将积极配合甲方寻找乙方，并及时向甲方反馈乙方的情况。
五、甲方的权利和义务
1.甲方有权对乙方的住院情况进行管理和监督，对于乙方擅自离院的行为，甲方有权采取相应的措施，如通知乙方及丙方限期返回医院、暂停治疗等。
2.甲方有义务在乙方住院期间为其提供合理、有效的医疗服务，并及时向乙方及丙方告知病情变化和治疗进展。
3.若乙方擅自离院后出现紧急情况，甲方在接到通知后，将根据实际情况提供必要的医疗指导和协助。
六、违约责任
1.若乙方违反本责任书的约定擅自离院，甲方有权根据情节轻重采取相应的措施，包括但不限于终止乙方的住院治疗、要求乙方及丙方承担相应的违约责任。
2.若丙方未履行监管和照顾义务，导致乙方擅自离院，丙方应承担相应的责任，包括协助甲方寻找乙方、承担乙方离院期间可能产生的相关费用等。
七、争议解决
本责任书在履行过程中如发生争议，甲、乙、丙三方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方（盖章）：[医院公章]
法定代表人或授权代表（签字）：[签字]
日期：[具体日期]
乙方（签字）：[患者签字]
日期：[具体日期]
丙方（签字）：[家属/监护人签字]
日期：[具体日期]
医院
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