复杂感染性心内膜炎病例讨论.pptVIP

（优选）复杂感染性心内膜炎病例讨论;外院检查;入院查体;;问题一;B超;诊断：急性感染性心内膜炎

治疗：

万古霉素1.0ivdropQ12h

营养支持等对症治疗。;;;;;第12页，共75页。;病情突变;

白细胞的变化;;CRP的变化;问题二;肺脓肿的治疗;;治疗前后胸片对比;;;;;第25页，共75页。;问题三;;;;讨论与学习;定义;第32页，共75页。;*;*;*;*;分类（病程）;关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药

应用杀菌剂

联合应用两种具有协同作用的抗菌药物

大剂量，使感染部位达到有效浓度

静脉给药

长疗程

一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长;IE;自体瓣膜心内膜炎;自体瓣膜心内膜炎;第42页，共75页。;自体瓣膜心内膜炎;自体瓣膜心内膜炎;自体瓣膜心内膜炎;自体瓣膜心内膜炎;*;*;*;病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌

早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖破裂和穿孔

临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高

住院死亡率国外20%~40%，我国13.5%，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染;*;*;*;*;*;*;*;*;*;外科推荐适应证;外科推荐适应证;外科推荐适应证;与是否出现晚期并发症有关

感染再发

复发是指病原体和上次IE相同，多为初次感染6个月内

再感染是指病原体和上次IE不同，多为初次感染6个月后

心衰

外科换瓣手术

死亡;抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）

耐药菌，如布鲁氏菌、巴尔通体、真菌等

静脉吸毒者多重微生物感染

培养阴性行经验性抗感染治疗

感染沿瓣周进展

人工瓣膜感染性心内膜炎

持续出现感染转移灶（脓肿）

常规抗感染方案抵抗

瓣膜培养阳性;置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端

致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌

感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统

TTE尤其是TEE和血培养是确诊的基石

胸部CT和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶;发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5%

常见并发症心功能不全及动脉栓塞

TEE检查宜监护胎心状况

治疗须考虑抗生素对胎儿的影响

药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠

孕13周至28周之间为最佳手术时机，孕26周以上建议剖宫产后再行外科手术;主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见

主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜

临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓

三尖瓣病变:TTE，肺动脉瓣病变:TEE

预后不佳的因素为赘生物20mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制

一般避免手术，手术适应证：严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物20mm致反复肺栓塞;;神经系统并发症：

发生率20%~40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致

临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫

颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗

;急性肾功能衰竭：

发生率约30%，常见原因

免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎

肾动脉梗死

心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍

抗生素毒性：氨基糖苷类、万古霉素类

影像学检查时所用对比剂的肾毒性等;脾脓肿：

左心IE脾梗死40%，5%进展为脾脓肿

草链与金葡各40%，肠球15%，G-需氧菌及真菌5%

长期持续或反复高热，菌血症提示脾脓肿

腹部CT及MRI敏感性/特异性达90%~95%

抗生素效果不佳或脓肿破裂，考虑脾切除/经皮脓肿引流术;心肌心包炎：可致心衰

IE并发室性心律失常提示心肌受累

进行经胸心脏超声可评价心肌是否受累

心包炎常与金葡菌所致脓肿、心肌炎或菌血症相关

化脓性心包炎常需外科手术引流

假性动脉瘤破裂或瘘管形成后常导致严重并发症，死亡率高;*;;谢谢大家！