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(新)住院患者擅自离院责任书(3篇)
住院患者擅自离院责任书（一）
甲方（医院）：[医院全称]
法定代表人：[院长姓名]
地址：[医院具体地址]
联系电话：[电话号码]
乙方（患者或其家属）：
患者姓名：[患者姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
住院科室：[科室名称]
住院号：[住院号码]
家属姓名：[家属姓名]
与患者关系：[关系]
联系电话：[电话号码]
鉴于乙方在甲方住院治疗期间，可能出现擅自离院的情况，为明确双方的权利和义务，保障患者的医疗安全和治疗效果，根据相关法律法规和医疗行业规范，经双方平等协商，达成如下协议：
一、患者病情及治疗情况
1.患者目前被诊断为[具体疾病名称]，
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