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(2025)住院病人自行离院责任书(3篇)

住院病人自行离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

家庭住址：[家庭住址]

丙方（患者家属）：

姓名：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

家庭住址：[家庭住址]

鉴于乙方目前正在甲方处住院治疗，因个人原因，乙方及丙方要求乙方自行离院，经甲、乙、丙三方充分沟通与协商，达成如下协议：

一、离院原因说明