院外输液知情同意书.docx

院外输液知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________身份证号：________________________联系方式：________________________家庭住址：________________________（以下简称“患方”）

经医患双方充分沟通，患方因________________（如“行动不便”“居住地距医疗机构较远”“经评估符合院外输液医学指征”等具体原因），自愿选择在非医疗机构场所（以下简称“院外场所”，地址：________________________）接受静脉输液治疗（以下简称“院外输液”）。为明确