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卫生院医疗文书规范审查办法

一、总则

为规范卫生院医疗文书的书写、管理和审查工作，确保医疗文书的准确性、完整性、及时性和规范性，提高医疗质量与安全，特制定本办法。本办法适用于卫生院所有科室的医疗文书，包括但不限于门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、护理记录等。

二、医疗文书书写规范

（一）基本要求

1.书写格式：遵循国家卫生行业相关标准，使用规范的病历书写模板。

2.字迹要求：字迹工整、清晰，不得涂改、挖补或使用修正液。

3.语言规范：使用医学术语，语言简练、准确，避免口语化表述。

4.时间记录：所有文书均需注明书写时间，精确到分钟。

5.签署规范：医师、护士等责任人需亲笔签名或电子签名，并注明执业证书编号。

（二）具体文书要求

1.门（急）诊病历

(1)主诉：简要记录患者就诊的主要症状及持续时间，字数不超过20字。

(2)现病史：按时间顺序描述病情发展过程，包括发病原因、症状变化等。

(3)既往史：记录患者既往疾病、手术史、过敏史等。

(4)体格检查：按系统顺序记录生命体征及各系统检查结果。

(5)诊断：明确记录初步诊断及依据。

2.住院病历

(1)入院记录：需在患者入院后24小时内完成，包括入院原因、病史采集、体格检查等。

(2)日常病程记录：每日记录患者病情变化、治疗措施及效果，至少记录一次。

(3)护理记录：记录患者生命体征、护理措施及病情观察结果，每日更新。

(4)医嘱：包括诊断、治疗、检查、用药等，需由医师下达并签名。

三、医疗文书审查流程

（一）审查职责

1.科室负责人：负责本科室医疗文书的日常检查，确保符合规范。

2.医务科：定期组织全院医疗文书抽查，对不合格文书进行整改。

（二）审查步骤

1.自查阶段：医师、护士每日完成文书后，自行检查并签字确认。

2.科室复核：科室每周召开病历讨论会，对疑难病例文书进行重点审查。

3.医务科抽查：每月抽取一定比例病历进行随机审查，记录审查结果。

（三）问题处理

1.轻微错误：如字迹潦草、时间记录不清等，由责任人直接修改并签字。

2.重大问题：如诊断错误、治疗措施遗漏等，需重新书写并说明原因。

3.持续改进：对审查中发现的问题进行汇总分析，定期组织培训提升书写质量。

四、附则

1.本办法自发布之日起施行，原有规定与本办法不符的以本办法为准。

2.医务科负责本办法的解释及修订工作。

3.各科室需将本办法传达到每一位医务人员，确保人人知晓并执行。

一、总则

为规范卫生院医疗文书的书写、管理和审查工作，确保医疗文书的准确性、完整性、及时性和规范性，提高医疗质量与安全，特制定本办法。本办法适用于卫生院所有科室的医疗文书，包括但不限于门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、护理记录等。医疗文书的规范管理是保障患者权益、提升医疗服务水平的基础，所有医务人员必须严格遵守本办法。

二、医疗文书书写规范

（一）基本要求

1.书写格式：遵循国家卫生行业相关标准，使用规范的病历书写模板。各科室应根据实际需求选择合适的模板，确保格式统一，便于查阅和管理。

2.字迹要求：字迹工整、清晰，不得涂改、挖补或使用修正液。使用钢笔或签字笔书写，避免使用圆珠笔或铅笔。对于电子病历系统，应确保字体大小适中，便于阅读。

3.语言规范：使用医学术语，语言简练、准确，避免口语化表述。例如，应使用“发热”而非“发烧”，使用“血压升高”而非“血压高”。

4.时间记录：所有文书均需注明书写时间，精确到分钟。例如，记录“2023-10-2714:30”。时间记录的准确性有助于追溯医疗过程，及时发现和解决问题。

5.签署规范：医师、护士等责任人需亲笔签名或电子签名，并注明执业证书编号。电子签名需符合相关技术标准，确保签名的真实性和有效性。

（二）具体文书要求

1.门（急）诊病历

(1)主诉：简要记录患者就诊的主要症状及持续时间，字数不超过20字。例如，“发热3天，咳嗽1天”。主诉应直接反映患者的痛苦或主要问题。

(2)现病史：按时间顺序描述病情发展过程，包括发病原因、症状变化、治疗经过等。现病史应详细记录患者的症状特点、伴随症状、发病时间、治疗措施及效果等。例如，“患者于3天前出现发热，体温最高38.5℃，伴有咳嗽、咽痛，自服退热药后体温有所下降，但咳嗽加重，今日来我院就诊。”

(3)既往史：记录患者既往疾病、手术史、过敏史等。既往史应包括患者既往的慢性疾病、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。例如，“患者既往有高血压病史，血压控制良好，无药物过敏史。”

(4)体格检查：按系统顺序记录生命体征及各系统检查结果。体格检查应包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统的重要体征。例如，“体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/8