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个人撤销工伤认定申请书（范例）.docx

个人撤销工伤认定申请书（范例）.docx

    个人撤销工伤认定申请书（范例）

    （申请人：XXX）

    一、申请人基本信息

    1.1个人身份信息

    项目

    内容

    姓名

    张三

    性别/年龄

    男/35岁

    身份证号

    XXXXXXXXXXXXXXXXXX

    联系电话

    138XXXXXXX

    工作单位

    XX市XX有限公司

    职务

    机械操作工

    1.2工伤认定原信息

    认定决定书编号：XX人社工认字〔202X〕XXX号

    认定时间：202X年XX月XX日

    原认定结论：认定为工伤（事故伤害）

    二、撤销请求事项

    请求依法撤销XX市人力资源和社会保障局作出的《工伤认定决定书》（XX人社工认字〔202X〕XXX号）。

    申请终止后续工伤保险待遇申领流程。

    三、事实与

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