附表7《医疗机构申请执业登记注册书》.docVIP

附表7

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）：（章）

组建负责人：（章）

登记号：（医疗机构代码）

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申请日期：2016年06月16日

批准文号：字（）第号

中华人民共和国卫生部制

附表5

填表说明

1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2.医疗机构代码；按照卫统发[1991]第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3.附表5-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.附表5-2所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。

5.附表5-2服务对象；填写要求同4。

6.附表5-2法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7.附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9.附表5-3只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病