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医疗机构血栓防治规范实施方案

一、总则

（一）目的与意义

为进一步规范我院血栓性疾病的预防、诊断与治疗行为，降低患者因血栓栓塞事件导致的致残率、致死率，提升医疗质量与安全，保障患者生命健康，特制定本实施方案。血栓防治是衡量医疗机构综合医疗水平的重要指标之一，建立系统化、标准化的血栓防治体系，对于优化医疗资源配置、减少医疗风险、提升患者满意度具有重要意义。

（二）适用范围

本方案适用于我院所有临床科室及全体医护人员在执业活动中涉及的血栓性疾病（包括静脉血栓栓塞症，如深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，以及动脉血栓事件等）的预防、评估、诊断、治疗和康复等相关工作。

（三）基本原则

1.预防为主，关口前移：强调对所有住院患者进行血栓风险评估，对高风险人群采取积极有效的预防措施。

2.个体化与标准化相结合：根据患者具体病情、风险等级，结合循证医学证据，制定个体化防治方案，同时遵循统一的医疗质量标准。

3.多学科协作：建立由临床科室、药学、检验、影像等多学科参与的血栓防治协作机制，形成防治合力。

4.持续质量改进：通过监测关键质量指标，定期评估方案实施效果，不断优化流程，提升防治水平。

二、组织架构与职责分工

（一）医院血栓防治领导小组

由分管医疗工作的院领导担任组长，医务、护理、质控等职能部门负责人及相关临床科室专家为成员。主要职责包括：审定血栓防治工作规划和相关制度；统筹协调全院血栓防治资源；监督检查方案落实情况；定期召开工作会议，研究解决重大问题。

（二）血栓防治工作小组

在领导小组领导下，由医务部门牵头，护理部、药剂科、检验科、放射科以及内科、外科、妇产科、骨科等重点科室骨干医师组成。主要职责包括：制定和修订血栓防治相关技术规范和操作流程；组织开展血栓风险评估、预防措施落实、质量监测等具体工作；负责医护人员的专业培训与考核；收集、分析血栓防治数据，提出改进建议。

（三）临床科室血栓防治小组

各临床科室主任为第一责任人，指定专人（通常为科室副主任或高年资医师）负责日常工作，护士长协调护理层面的落实。主要职责包括：组织本科室人员学习并执行血栓防治方案；对本科室患者进行规范的血栓风险评估与分层管理；落实各项预防措施；及时识别和上报血栓事件；参与质量分析与改进。

三、血栓防治核心策略与实施路径

（一）风险评估与分层管理

1.全面评估：对所有新入院患者（包括门诊手术及日间手术患者），在入院后24小时内完成血栓风险评估。对住院期间病情变化、手术、分娩等关键节点，应再次进行评估。

2.工具选择：结合本院特点及患者人群，选择经过验证的血栓风险评估工具（如Caprini评分、Padua评分等），并确保评估的准确性和规范性。

3.分层管理：根据评估结果，将患者分为低风险、中风险、高风险及极高风险等级。针对不同风险等级，制定并实施相应的预防策略。

（二）预防措施的规范落实

1.基础预防：所有患者均应接受基础预防措施，包括健康教育（如指导患者主动活动、避免脱水、戒烟等）、早期活动、优化体位等。

2.物理预防：对中高风险患者，在无禁忌证的情况下，优先选择梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置等物理预防措施。护理人员应指导并协助患者正确使用，确保预防效果。

3.药物预防：对高风险及以上患者，在权衡出血风险后，应考虑药物预防。常用药物包括低分子肝素、普通肝素、新型口服抗凝药等。严格掌握药物的适应证、禁忌证、剂量、用法及疗程，密切监测药物不良反应。对于有出血高风险或抗凝禁忌证的患者，应加强动态评估，采用机械预防为主，并密切观察。

（三）早期识别与快速响应

1.症状监测：医护人员应熟悉血栓性疾病的常见临床表现，对高风险患者加强巡视和症状询问，如突发呼吸困难、胸痛、单侧肢体肿胀疼痛、意识障碍等。

2.辅助检查：对疑似血栓事件的患者，应尽快完善相关检查，如D-二聚体检测、超声检查、CT血管造影等，以明确诊断。

3.应急预案：建立血栓事件（尤其是肺血栓栓塞症）应急处置流程，确保一旦发生严重血栓事件，能够迅速启动多学科协作，进行有效救治。

（四）规范化诊疗与康复

1.诊断标准：严格按照国内外最新指南和专家共识，明确各类血栓性疾病的诊断标准。

2.治疗原则：根据血栓类型、部位、患者个体情况，制定个体化治疗方案。抗凝治疗是主要手段，应严格掌握剂量、疗程及停药指征。对于符合条件的患者，可考虑溶栓、取栓等介入或手术治疗。

3.康复指导：血栓患者治疗期间及出院后，应给予科学的康复指导，包括活动强度、饮食注意事项、用药依从性教育、定期复查等，预防复发。

四、质量控制与持续改进

（一）质量指标体系

建立血栓防治质量指标体系，包括但不限于：血栓风险评估率、高风险患者预防措施落实率、药物预防规范率、血栓事件发生率、血栓相关死亡率、出血并