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《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》核心解读

一、指南更新背景

老龄化趋势：中国60岁以上糖尿病患者超30%，并发症多、异质性强。

循证医学进展：SGLT2抑制剂、GLP-1RA等新型药物的大型老年亚组研究数据更新。

个体化需求：强调根据老年患者健康状况分层管理，避免过度治疗。

二、核心更新要点

1.诊断与筛查

筛查频率：≥65岁老年人?每年1次?空腹血糖或HbA1c检测（合并高血压/肥胖者每6个月）。

诊断标准：沿用WHO标准（空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L），新增“血糖波动”评估（动态血糖监测CGM推荐用于高风险人群）。

2.血糖控制目标分层

根据患者?健康状态?分为三级（2024版细化标准）：

健康状态

HbA1c目标

空腹/餐后血糖（mmol/L）

良好（功能正常）

≤7.0%

5.6-7.8/＜10.0

中等（轻中度失能）

≤7.5%

5.6-8.3/＜11.1

差（重度失能/晚期疾病）

≤8.5%

避免高血糖症状即可

注：预期寿命＜5年者，以生活质量优先，放宽至HbA1c＜9.0%。

3.药物治疗路径优化

一线药物：

二甲双胍仍为首选（eGFR≥30mL/min/1.73m2），但需警惕维生素B12缺乏风险。

SGLT2抑制剂（如达格列净）：合并ASCVD、心衰或CKD者优先（eGFR≥20可启用）。

GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）：肥胖老年患者优选（需评估胃肠道耐受性）。

二线联合：

低血糖风险最小化：推荐?DPP-4抑制剂（西格列汀）、?基础胰岛素类似物（德谷胰岛素）。

避免药物：磺脲类（格列本脲）、速效胰岛素（除非餐后血糖严重失控）。

4.并发症管理

心血管疾病（CVD）：

所有老年糖尿病患者筛查BNP/肌钙蛋白，确诊CVD者联合SGLT2i+GLP-1RA。

糖尿病肾病：

eGFR30-60且UACR＞30mg/g：?SGLT2i?+?非甾体MRA（非奈利酮）。

认知功能障碍：

强化血糖波动控制（CGM目标：TIR＞50%），避免低血糖。

5.技术应用升级

动态血糖监测（CGM）：推荐用于以下人群：

频发低血糖或无症状低血糖；

使用胰岛素治疗且HbA1c未达标；

合并认知功能障碍。

闭环胰岛素泵：适用于血糖波动大且自我管理能力差的老年患者。

三、临床实践要点

低血糖预防：

HbA1c＜7%者需评估低血糖风险（夜间、无症状性）；

教育患者及家属识别低血糖症状（颤抖、意识模糊），随身携带葡萄糖片。

综合评估工具：

使用?老年综合评估（CGA）?工具，涵盖营养、认知、抑郁、跌倒风险。

非药物干预：

蛋白质摄入量?1.0-1.5g/kg/d（预防肌少症）；

抗阻训练（每周2次）联合平衡训练（降低跌倒风险）。

四、争议与未解决问题

衰弱患者的HbA1c目标：是否进一步放宽至8.5%-9.0%仍需个体化评估。

新型药物成本效益：SGLT2i/GLP-1RA长期使用的经济负担对老年患者的影响。

五、总结

2024版指南以?“安全优先、简化治疗、个体分层”?为核心理念，推动老年糖尿病管理从“血糖为中心”转向?“健康结局为导向”。临床医生需结合患者功能状态、预期寿命及治疗意愿，制定灵活的管理方案。