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医院医疗质量安全管理年度计划

前言

医疗质量与患者安全是医院生存与发展的生命线，是医院核心竞争力的集中体现，更是保障人民群众健康权益的根本要求。为持续提升我院医疗服务水平，规范医疗行为，最大限度降低医疗风险，保障患者安全，特制定本年度医疗质量安全管理计划。本计划旨在通过系统性、常态化、精细化的管理措施，构建更为坚实的医疗质量安全屏障，为医院的可持续发展奠定坚实基础。

一、指导思想与总体目标

（一）指导思想

以国家相关法律法规、行业标准及规范为指引，紧密围绕医院发展战略，坚持“以患者为中心”的服务理念，以问题为导向，以持续改进为核心，强化全员质量安全意识，完善质量管理体系，优化关键环节控制，提升医疗服务内涵，努力实现医疗质量与安全的持续提升。

（二）总体目标

1.核心制度落实：确保各项医疗核心制度得到全面、有效落实，员工知晓率及执行率显著提升。

2.不良事件控制：医疗不良事件上报率、分析整改率达到预期目标，严重不良事件发生率持续降低。

3.患者安全目标：全面达成国家卫生健康委发布的患者安全目标，重点领域如手术安全、用药安全、院感控制等指标持续优化。

4.医疗服务提升：患者就医体验及满意度稳步提升，医疗服务的专业性、人文性得到加强。

5.质量管理体系：进一步健全医院、科室、个人三级质量管理网络，提升质量管理的科学化与精细化水平。

二、年度重点工作任务

（一）强化医疗核心制度的执行力建设

医疗核心制度是保障医疗质量与安全的基石。本年度将重点围绕核心制度的再学习、再强化、再落实展开工作。

*分层培训与考核：针对不同层级、不同岗位人员，制定差异化的核心制度培训计划，采用案例分析、情景模拟等多种形式，确保培训效果。定期组织核心制度知晓率与执行情况考核，考核结果与科室及个人绩效挂钩。

*重点制度专项督查：围绕首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、手术安全核查制度、危急值报告制度等重点制度，开展常态化与专项化相结合的督查。对督查中发现的问题，建立台账，明确整改责任与时限，并跟踪问效。

*信息化辅助落实：探索利用信息化手段，如电子病历系统、临床路径系统等，对核心制度的执行环节进行提示、记录与监管，提高制度执行的规范性和便捷性。

（二）深化患者安全目标管理与实践

以国家患者安全目标为抓手，全面提升患者安全保障能力。

*目标分解与责任到人：将患者安全目标逐条分解，明确各相关科室及岗位的职责与任务，确保人人有责、人人尽责。

*重点环节安全强化：

*手术安全：严格执行手术分级管理、手术安全核查、手术风险评估制度，加强围手术期管理，减少手术并发症。

*用药安全：加强处方审核与点评，推广临床药师参与临床用药，重点关注高风险药品、特殊人群用药安全，减少用药错误。

*院感防控：严格执行手卫生、消毒隔离等院感防控基本制度，加强重点部门（如手术室、ICU、新生儿科）和重点环节（如侵入性操作）的院感监测与管理，降低医院感染发生率。

*信息安全与患者识别：严格执行患者身份识别制度，确保信息系统安全稳定运行，保护患者隐私。

*患者参与安全：加强医患沟通，向患者及家属普及安全用药、安全就医等知识，鼓励患者参与到自身医疗安全管理中，如主动提供病史、确认手术部位等。

（三）加强重点部门与关键环节质量管控

针对高风险部门和关键环节，实施精准化质量安全管理。

*重点部门管理：加强对急诊科、手术室、ICU、检验科、影像科、病理科、药房、输血科等重点部门的质量安全监管，定期进行质量安全巡查与评估，及时发现并消除安全隐患。

*关键流程优化：对门诊诊疗流程、急诊急救流程、住院患者入出院流程、检验检查流程等进行梳理与优化，减少不必要的环节，提高效率，降低差错风险。

*医疗技术临床应用管理：严格执行医疗技术临床应用管理办法，规范新技术、新项目的准入、评估与监管流程，确保医疗技术应用的安全性与有效性。

（四）完善医疗质量安全事件报告与持续改进机制

构建主动、开放的医疗质量安全事件报告与学习文化。

*畅通报告渠道：鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，简化报告流程，保护报告人，营造“非惩罚性、主动报告”的文化氛围。

*深入分析与有效整改：对上报的医疗安全（不良）事件，组织多学科专家进行根本原因分析（RCA），找出系统漏洞和管理缺陷，制定并落实有效的整改措施，形成闭环管理。

*经验分享与警示教育：定期汇总分析医疗安全（不良）事件案例，通过内部通报、专题讲座等形式进行警示教育和经验分享，防止类似事件重复发生。

*质量指标监测与分析：建立健全医疗质量安全指标体系，定期收集、分析各项指标数据，动态监测质量安全状况，为持续改进提供数据支持。

（五）提升医务人员专业素养与质量安全意识