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便秘外科诊治指南（2021版）

一、定义与分类

慢性便秘定义：

病程≥6个月，症状包括排便费力、干硬便、排便不尽感，每周排便＜3次。

外科相关便秘类型：

慢传输型便秘（STC）：结肠动力障碍，肠道传输时间延长。

出口梗阻型便秘（OOC）：盆底功能障碍（如直肠前突、直肠黏膜内套叠）。

混合型便秘：兼具结肠传输延迟与出口梗阻。

继发性便秘：由结直肠肿瘤、骶神经病变或术后粘连等引起。

二、外科干预指征

严格适应证（需同时满足以下条件）：

保守治疗（药物、生物反馈等）无效＞12个月，严重影响生活质量。

明确解剖或功能性病因（如结肠传输试验＞72小时，排粪造影显示直肠前突＞3cm）。

排除精神疾病、药物性便秘及全身代谢性疾病。

相对禁忌证：

严重心肺功能障碍、凝血异常、未控制的糖尿病。

合并肠道广泛神经节细胞缺失（如先天性巨结肠）。

三、术前评估体系

功能评估：

结肠传输试验（标记物法/无线运动胶囊）：确诊STC的金标准。

肛门直肠测压：评估肛门括约肌协调性（OOC患者多见矛盾收缩）。

球囊逼出试验：阳性提示盆底肌功能障碍。

影像学检查：

排粪造影/MRI动态排粪造影：量化直肠前突深度、肠疝及黏膜脱垂。

CT结肠成像：排除肠道器质性病变。

心理评估：

采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）筛查焦虑/抑郁状态。

四、手术方式选择

分型

推荐术式

核心要点

慢传输型便秘（STC）

腹腔镜全结肠切除术+回直吻合术

保留回盲瓣可减少术后腹泻（证据等级：ⅠA）

直肠前突（OOC）

经肛门/经阴道直肠前突修补术

联合会阴体成形术可降低复发率（证据ⅡB）

直肠黏膜内套叠

STARR手术（吻合器经肛直肠切除术）

术后吻合口漏风险＜3%（需术中精细操作）

混合型便秘

全结肠切除+盆底修复联合手术

术前需多学科评估（MDT）

五、围手术期管理

术前准备：

肠道准备：口服聚乙二醇电解质散（禁用甘露醇以防爆炸风险）。

预防性抗生素：头孢类+甲硝唑（术前30分钟静脉滴注）。

术后并发症防治：

早期（≤7天）：吻合口漏（监测腹膜炎体征）、肠梗阻（鼓励早期下床）。

远期（＞1月）：腹泻（洛哌丁胺调控）、小肠细菌过度生长（利福昔明）。

随访方案：

术后1/3/6/12月评估排便频率、Wexner便秘评分及生活质量（PAC-QOL量表）。

六、争议与更新（2021版重点）

神经调控技术：

骶神经刺激（SNS）纳入OOC二线治疗（有效率约60%，证据等级ⅡB）。

机器人手术应用：

机器人辅助结肠切除术可减少术中出血（证据Ⅲ，费用较高）。

加速康复外科（ERAS）：

推荐术后24小时内恢复流质饮食，48小时拔除导尿管（证据ⅠA）。

七、参考文献

2021版指南基于《中华胃肠外科杂志》《美国结直肠外科医师学会指南》等最新循证证据修订。

推荐等级采用GRADE系统（A：强推荐；B：条件推荐）。

总结：外科干预是难治性便秘的重要治疗手段，但需严格把握适应证，结合多模态评估制定个体化方案。微创化、功能保留与加速康复是未来发展方向。