医疗机构感染控制核心制度及执行指南.docxVIP

医疗机构感染控制核心制度及执行指南

医疗机构感染（以下简称“院感”）控制是医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的质量与信誉，更关乎患者的生命健康与医务人员的职业安全。一套完善的核心制度体系与切实可行的执行指南，是保障院感控制工作落到实处、取得实效的根本保障。本文旨在梳理医疗机构感染控制的核心制度，并结合实践经验，探讨其有效执行的路径与方法，以期为各级医疗机构提供具有操作性的参考。

一、手卫生制度：感染防控的“第一道防线”

手卫生是预防和控制院感最基本、最简单、最有效的措施，其重要性无论如何强调都不为过。

核心要义：

*全员掌握：所有医务人员必须熟练掌握手卫生的指征、正确方法及手消毒剂的选择。

*时机准确：严格遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液、体液、分泌物后。

*方法规范：洗手与手消毒应严格按照世界卫生组织（WHO）推荐的“六步洗手法”或“七步洗手法”进行，确保揉搓时间与各步骤的规范性。

*设施保障：诊疗区域应配备数量充足、位置便利的洗手设施（非手触式水龙头为佳）、合格的洗手液及速干手消毒剂。

执行要点：

*将手卫生依从性纳入日常监督与绩效考核，定期进行监测与反馈。

*通过张贴图示、现场督导、案例警示等多种形式，强化手卫生意识。

*为医务人员提供舒适的工作手套，并强调手套不能替代手卫生。

二、标准预防制度：基于普遍预防的安全屏障

标准预防是将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在感染性，据此采取相应的防护措施。

核心要义：

*双向防护：既要防止医务人员将病原体传播给患者，也要防止患者将病原体传播给医务人员。

*措施综合：包括手卫生、根据预期暴露选择并正确使用个人防护用品（如口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）、呼吸卫生与咳嗽礼仪、诊疗设备及环境清洁消毒、安全注射等。

*普遍适用：无论患者是否确诊或疑似感染传染病，均应执行标准预防。

执行要点：

*确保个人防护用品的种类齐全、质量合格、易于获取，并指导医务人员正确选择与佩戴。

*加强对呼吸卫生与咳嗽礼仪的宣传，不仅针对医务人员，也包括患者及家属。

*严格执行安全注射操作规程，做到“一人一针一管一用一废弃”。

三、隔离预防制度：精准阻断传播链

在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），对确诊或疑似感染患者采取的针对性隔离措施。

核心要义：

*类型明确：主要包括空气隔离、飞沫隔离和接触隔离，根据病原体特性和疾病传播方式选择适宜的隔离类型，必要时采取多重隔离。

*标识清晰：隔离病室或患者床旁应悬挂醒目的隔离标识，提示工作人员采取相应防护。

*流程规范：严格执行隔离患者的安置、转运、诊疗护理流程，限制探视人员。

*防护到位：进入隔离区域的人员必须按照规定穿戴和脱摘个人防护用品，避免交叉感染。

执行要点：

*加强对医务人员关于不同传播途径疾病隔离知识的培训，确保能准确判断并采取正确隔离措施。

*优化隔离病房布局，保证足够数量和符合要求的隔离单元。

*规范隔离患者使用物品的处理，如医疗器械、床单被套等应专用或严格消毒。

四、医疗废物管理制度：杜绝“二次污染”

医疗废物若处理不当，极易成为院感传播的重要源头，同时也会对环境造成危害。

核心要义：

*分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，确保生活垃圾与医疗废物、不同类别医疗废物之间不混放。

*包装规范：使用专用包装物或容器，封口严密，外表面有清晰标识（类别、产生单位、日期等）。

*转运安全：内部转运工具专用，定期清洁消毒，转运路线合理，避免遗撒。

*暂存合规：有专门的暂存设施，符合“防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗、防儿童接触”要求，并由有资质的单位定期转运处置。

执行要点：

*加强对医疗废物产生、分类、收集、包装、转运、暂存等各环节人员的培训和管理。

*建立医疗废物登记和追溯制度，确保全程可监控。

*定期对医疗废物管理各个环节进行检查，及时发现并纠正问题。

五、清洁消毒灭菌制度：营造安全诊疗环境

诊疗环境、医疗器械和物品的清洁消毒灭菌是预防院感的关键环节，直接影响诊疗安全。

核心要义：

*分级处理：根据医疗器械和物品的危险程度及使用目的，选择适宜的清洁、消毒或灭菌方法（如高度危险性物品必须灭菌，中度危险性物品需达到高水平消毒，低度危险性物品可采用中水平或低水平消毒）。

*规范操作：严格遵守各类消毒剂的使用浓度、作用时间及操作流程；灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器）应定期进行生物监测、化学监测和物理监测，确保灭菌效果。

*