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2025合同争议调解申请书范例

本合同争议调解申请书（以下简称“本申请书”）由以下双方于省市签订：

甲方：（以下简称“甲方”）

身份证号/统一社会信用代码：

地址：

联系方式：

乙方：（以下简称“乙方”）

身份证号/统一社会信用代码：

地址：

联系方式：

鉴于：

甲乙双方于年月日签订编号为的《合同》（以下简称“原合同”），约定由甲方为乙方提供（服务/产品），乙方支付相应对价。

原合同签订后，甲乙双方按照约定履行了部分义务，但因（具体争议事由，例如：服务质量、产品质量、付款方式、履行期限等）发生争议，双方多次协商未果。

现甲乙双方均同意通过调解方式解决争议，共同申请由（调解机构名称）进行调解。

为明确双方权利义务，避免争议进一步扩大，根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律法规，以及双方自愿协商的原则，达成如下协议：

第一条争议事项

1.1争议事项如下：。

1.2争议事实及责任划分如下：。

第二条调解程序

2.1双方一致同意将争议提交至（调解机构名称）进行调解。

2.2调解申请书送达后，调解机构应在个工作日内安排调解会议。

2.3双方应当在调解会议中如实陈述争议事实，提供相关证据材料，并遵守调解机构的调解规则。

第三条调解期限

3.1调解期限为个月，自本申请书签订之日起计算。

3.2若调解机构在调解期限内促成双方达成一致，本合同争议解决完毕。

3.3若调解期限届满后双方仍未达成一致，双方可协商选择其他争议解决方式，包括但不限于仲裁或诉讼。

第四条调解费用

4.1双方同意按照调解机构的收费标准支付调解费用。

4.2调解费用由（甲方/乙方）先行支付，最终由争议责任方承担。

第五条争议解决方式

5.1若调解不成功，双方同意通过（具体争议解决方式，例如：诉讼、仲裁）解决争议。

5.2若选择诉讼，双方同意由（法院地点）人民法院管辖。

5.3若选择仲裁，双方同意由（仲裁机构名称）依据其仲裁规则进行仲裁。

第六条合同权利义务的变更与解除

6.1本申请书的任何修改、变更或解除均需经双方协商一致，并以书面形式确认。

6.2若本申请书与原合同约定不一致，视为对原合同的补充，以本申请书为准。

第七条违约责任

7.1若任一方未履行本申请书约定的义务，视为违约，违约方应赔偿守约方遭受的一切损失。

7.2若因调解失败导致争议升级为诉讼或仲裁，违约方还应承担守约方为此产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、保全费等。

第八条保密条款

8.1双方承诺对在调解过程中获悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

8.2本条款的保密义务不因本申请书的终止而失效。

第九条其他条款

9.1本申请书一式份，甲乙双方各执一份，调解机构存档一份，具有同等法律效力。

9.2本申请书自双方签字或盖章之日起生效。

甲方（签字/盖章）：

日期：年月日

乙方（签字/盖章）：

日期：年月日

本合同争议调解申请书范例至此结束。