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城乡居民健康档案管理服务规范(基本公共卫生服务项目)

城乡居民健康档案管理服务规范（基本公共卫生服务项目）详细内容

一、服务对象

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。

二、服务内容

（一）居民健康档案的建立

1.首次建档

在居民首次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员为其建立居民健康档案。建立过程中，要充分尊重居民个人意愿，向居民说明健康档案的用途、信息保密等事项，取得居民的理解与配合。

医务人员通过询问、查阅相关资料等方式，收集居民的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状况、联系方式等，以及既往史、家族史、过敏史等健康相关信息。对于行动不便、卧床等特殊人群，可提供上门服务建立健康档案。

2.电子档案录入

将纸质健康档案信息及时、准确地录入电子健康档案系统。录入过程中要认真核对信息，确保电子档案与纸质档案内容一致。同时，要保证电子档案的安全性，设置不同级别的访问权限，防止居民信息泄露。

（二）居民健康档案的使用

1.医疗机构使用

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的医务人员在为居民提供诊疗服务时，应首先查阅居民健康档案，了解居民的健康状况、疾病史、过敏史等信息，为诊断和治疗提供参考。在诊疗过程中，及时记录居民的病情变化、治疗情况等信息，更新健康档案内容。

上级医疗机构在接诊辖区内居民时，可通过信息共享平台调阅居民的电子健康档案，全面了解居民的健康状况，为进一步的诊断和治疗提供依据。

2.居民自我使用

通过宣传教育，引导居民主动关注自己的健康档案。居民可通过互联网、手机APP等方式，查询自己的健康档案信息，了解自己的健康状况。同时，居民可以根据健康档案中的健康指导建议，调整自己的生活方式，促进健康。

（三）居民健康档案的维护与管理

1.动态更新

医务人员要定期对居民健康档案进行动态更新。对于重点人群，如0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等，按照相应的服务规范进行定期随访和健康检查，及时记录新的健康信息。对于一般人群，在其再次接受医疗服务时，更新档案中的相关信息。

2.档案整理与归档

纸质健康档案要按照居民的居住区域、年龄、性别等进行分类整理，装订成册，妥善保管。电子健康档案要按照一定的规则进行存储和备份，防止数据丢失。

3.信息安全与保密

建立健全居民健康档案信息安全管理制度，加强对健康档案信息的安全管理。对医务人员进行信息安全培训，提高其信息安全意识。严禁任何单位和个人泄露居民健康档案信息，对违反信息安全规定的行为要依法追究责任。

三、服务流程

（一）建档流程

1.准备工作

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要配备必要的设备和人员，准备好健康档案表单、宣传资料等。同时，要对医务人员进行培训，使其熟悉建档的流程和要求。

2.宣传动员

通过社区宣传、健康讲座、发放宣传资料等方式，向居民宣传健康档案的意义和作用，提高居民的知晓率和参与度。

3.信息收集

医务人员在居民到医疗机构就诊或接受公共卫生服务时，按照健康档案表单的要求，收集居民的基本信息和健康相关信息。对于上门服务建立健康档案的情况，要提前与居民预约时间，确保信息收集工作的顺利进行。

4.档案填写与录入

医务人员将收集到的信息准确填写在纸质健康档案表单上，并及时录入电子健康档案系统。录入完成后，要进行认真核对，确保信息的准确性和完整性。

5.审核与归档

由专人对建立的健康档案进行审核，检查信息的填写是否规范、完整，录入是否准确。审核通过后，将纸质健康档案进行分类整理、归档，电子健康档案进行存储和备份。

（二）档案使用流程

1.医疗机构调阅

医务人员在为居民提供诊疗服务时，登录电子健康档案系统，输入居民的相关信息，调阅居民的健康档案。在调阅过程中，要严格遵守信息安全规定，不得随意泄露居民信息。

2.居民查询

居民通过互联网、手机APP等方式，注册并登录电子健康档案查询平台，输入自己的身份信息进行查询。平台要设置必要的身份验证环节，确保查询的安全性。

（三）档案维护流程

1.信息更新

医务人员在为居民提供随访、健康检查等服务时，将新的健康信息记录在纸质健康档案上，并及时更新电子健康档案系统中的信息。更新完成后，要进行审核，确保信息的准确性。

2.档案清理

定期对健康档案进行清理，删除重复、错误的信息。对于死亡、迁出等不再属于服务范围的居民，要对其健康档案进行标识和封存，但不得随意销毁。

四、服务要求

（一）人员要求

1.专业培训

从事健康档案管理服务的医务人员要经过专业培训，熟悉健康档案的内容和要求，掌握信息收集、录入、管理等技能。培训