肺部感染护理查房王月.pptxVIP

肺部感染的护理查房

ICU

2016.1.22

病情介绍

l一般资料

l11床，霍凤民，女，80岁，本市人口

l主诉：因“咳嗽咳痰伴胸闷23天余，加重三天”

于2015.12.18平车收入我科。

现病史

患者于2015年11月25日无明显诱因出现咳嗽、咳痰，

痰量较少痰呈白色粘液状，痰中带血丝，并感胸闷憋

气伴下肢水肿，12月18日患者病情加重，憋喘严重，

强迫端坐位，出现嗜睡伴恶心症状，送我院急诊科，

报病危吸氧，监护治疗，为行进一步抢救监护治疗以

肺部感染呼吸衰竭收住我科。

病史

l既往史：冠心病、房颤、慢性支气管炎

l个人史：无烟酒嗜好，已婚

l过敏史：无药物、食物过敏史

体格检查

T:36.9℃P:64次/分R:21次/分BP:153/64mmHg

发育正常，营养中等,神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大

等圆,直径2.5mm,对光反应存在。憋喘貌，桶状胸，两肺

呼吸音粗，可闻及散在干罗音。腹部、肝脾，肠鸣音正常。

双肾，脊柱，四肢，关节，双下肢，肛门均正常。生理反

应正常，无病理反应，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

l心电图：心房纤颤

lCT:考虑右肺下叶内段肺癌，肺气肿

l其他暂无

入院诊断

l1.肺部感染

l2.呼吸衰竭

l3.肺源性性脏病

l4.电解质紊乱

治疗方案

l抗感染

l清热化痰，解痉平喘

l营养心肌保护脏器

l纠正水电解质酸碱平衡和营养支持治疗

主要护理问题

l1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，

不能自主咳痰有关

l2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足

有关

l3.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗有关

l4.体温异常：发热与肺部感染有关

l5.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关

清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不

能自主咳痰有关

护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出

护理措施：

1.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向

内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医

生，备吸引器，必要时吸痰。

2.提供舒适的病房环境：室温18-22℃，湿度50-60%，每日通风2次，

每次15-30分钟。

3.呼吸机辅助呼吸，

4.遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。

5.做好口腔护理，每日4次。

护理评价：患者未发生痰液增多，生命体征平稳。

气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关

护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重

护理措施：

1.保持室内温度、湿度，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。

2.呼吸机辅助呼吸，预防呼吸机相关性肺炎。

3.严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。

4.定时翻身拍背，促进有效排痰

5.遵医嘱用药，观察用药后反应。

6.监测血气，及时掌握病人情况。

护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳。

营养失调：低于机体需要量与疾病消耗有关

护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦

护理措施：

1.监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。

2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，

由护士定时、定量鼻饲管内注入。

3.遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。

护理评价：患者未出现明显消瘦

体温异常：发热与肺部感染、尿路感染有关

护理目标：体温维持正常

护理措施：

1.保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，及时增减

衣物。

2.体温大于38.5℃，给予物理降温，如温水擦浴。

3.降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，

保持清洁、干燥。

4.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。

5.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。

6.每日2次会阴护理。

护理评价：患者体温在正常范围。

皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关

护理目标：压疮得到有效控制

护理措施：

1.予卧气垫床，背部垫R形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。

2.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。

3.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。

4.保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。

5.遵医嘱使用抗生素。

护理评价：未出现新的压疮

谢谢大家！