《数据出境安全评估申报书》模板.docVIP

附件3

数据出境安全评估申报书（模板）

填写说明：

一、由数据处理者法定代表人或其授权的数据出境安全评估申报工作经办人填写。

二、有选择的地方请勾选左侧“?”符号，有横线的部分应当填写相关信息。

三、承诺书和申报表严格按照模板填写。申报表必须使用中文填写，字体四号“仿宋”，数字、字母统一使用四号“TimesNewRoman”字体，行距固定值16磅，段落首行缩进2字符。页面设置：A4纸，上下页边距为2.54cm，左右页边距为3.18cm。

四、所涉及的用语，可参考《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国数据安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》、《数据出境安全评估办法》和《促进和规范数据跨境流动规定》等法律法规和部门规章。

五、由国家互联网信息办公室制定并负责解释。

一、承诺书

本单位郑重承诺：

一、申报出境数据的收集、使用符合中华人民共和国有关法律法规规定；

二、申报材料所有内容真实、完整、准确和有效；

三、为国家网信办组织实施的数据出境安全评估工作提供必要的配合和支持；

四、自评估工作为申报之日前3个月内完成，且至申报之日未发生重大变化。

本单位知晓并充分理解上述承诺内容，若承诺不实或者违背承诺，愿意承担相应法律责任。

法定代表人（签字）：

单位（盖章）：

年月日

二、数据出境安全评估申报表

1数据处理者情况

单位名称

单位性质

?政府部门?事业单位?企业

?社会组织?其他

单位类型

?内资?外资?中外合资

?港澳台资?其他

单位注册地

办公所在地

员工数量

统一社会

信用代码

是否为关键信息基础设施运营者

?是

?否

处理个人

信息规模

按自然人（去重）统计数量

2法定代表人信息

姓名

职务/国籍

联系电话

电子邮箱

证件类型

?居民身份证?护照

?台湾居民来往大陆通行证

?港澳居民来往内地通行证

?其他

证件号码

3数据安全负责人和管理机构信息

姓名

职务/国籍

联系电话

电子邮箱

证件类型

?居民身份证?护照

?台湾居民来往大陆通行证

?港澳居民来往内地通行证

?其他

证件号码

管理机构

名称

管理机构

人数

4经办人信息

姓名

职务/国籍

联系电话

电子邮箱

证件类型

?居民身份证?护照

?台湾居民来往大陆通行证

?港澳居民来往内地通行证

?其他

证件号码

5数据处理者遵守中国法律、行政法规、部门规章情况

简述近2年在业务经营活动中受到行政处罚和有关主管监管部门调查及整改情况，重点说明数据和网络安全方面相关情况

6数据出境场景1

出境场景简述

据实填写此次申报的数据出境场景业务、数据出境目的、数据出境方式等，应与法律文件中涉及业务名称一致，不超过100字（数据出境方式参考：公共互联网传输、跨境专线传输、公共互联网远程访问、跨境专线远程访问等）

拟出境数据情况

数据类型

?重要数据

重要数据认定

主管部门名称

?个人信息

是否包含敏感

个人信息

?是

?否

涉及行业/领域

?工业?电信?交通?金融

?自然资源?卫生健康?教育

?科技?能源?国防科工?文旅

?跨境电商?零售?互联网

?其他

涉及自然人（去重）数量

包括当年已出境数量、未来三年出境数量以及两者的关系

涉及重要

数据规模

MB/GB/TB

境外接收方情况

境外接收方名称

所在国家

或者地区

所在地址

主营业务

负责人

姓名

负责人

职务

联系方式

?电话：

?邮箱：

统计说明：（如需）

6数据出境场景2

出境场景简述

据实填写此次申报的数据出境场景业务、数据出境目的、数据出境方式等，应与法律文件中涉及业务名称一致，不超过100字（数据出境方式参考：公共互联网传输、跨境专线传输、公共互联网远程访问、跨境专线远程访问等）

拟出境数据情况

数据类型

?重要数据

重要数据认定

主管部门名称

?个人信息

是否包含敏感

个人信息

?是

?否

涉及行业/领域

?工业?电信?交通?金融

?自然资源?卫生健康?教育

?科技?能源?国防科工?文旅

?跨境电商?零售?互联网

?其他

涉及自然人（去重）数量

包括当年已出境数量、未来三年出境数量以及两者的关系

涉及重要

数据规模

MB/GB/TB

境外接收方情况

境外接收方名称

所在国家

或者地区

所在地址

主营业务

负责人

姓名

负责人

职务

联系方式

?电话：

?邮箱：

统计说明：（如需）

6数据出境场景3

......

注：1.其他申报材料内容应与申报表内容保持一致。

2.申报表第6项应按场景分项