导管夹闭错误的不良事件报告课件.pptx

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导管夹闭错误的护理不良事件

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患者基本资料

2014年11月24日转入胃肠外科

1床刘平英72岁男性住院号:1107448

诊断:直肠癌术后

2014年11月19日在化州某医院行直肠癌手术

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12月1日上午拔除尿管,下午出现尿潴留,再次留置尿管接尿袋。

12月2日医生查房时交代家属定时夹闭尿管,护士遵医嘱去宣教定时夹闭尿管的注意事

项时尿管已被夹闭,家属表示理解

事件发展经过

护士中途查房时各引流管均引流通畅,直至11:20发现腹腔引流管被夹闭,而腹腔冲洗管仍在持续冲洗,家属称自己在倒出腹腔引流液和尿液后,将两管同时夹闭了

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