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急性羊水型胎儿宫内窘迫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，28岁，孕38+2周，G1P0，因“胎动减少12小时，下腹阵痛2小时”于2025年6月10日08:30入院。患者平素月经规律，周期28-30天，末次月经2024年9月15日，预产期2025年6月22日。孕期定期产检，孕早期无明显早孕反应，孕中期唐氏筛查低风险，孕24周超声排畸未见明显异常，孕32周超声提示羊水x12-，胎心监护NST反应型。否认高血压、糖尿病、心脏病等既往病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者缘于入院前12小时自觉胎动较前明显减少，由平时每小时3-5次减至每小时1-2次，无腹痛、阴道流血流液，未予重视。入院前2小时出现下腹阵发性胀痛，间隔5-6分钟，持续30秒左右，遂来我院就诊。门诊查胎心监护提示：基线160bpm，变异减少，偶见晚期减速。超声检查示：双顶径9.2-，gu骨长7.3-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ+级，羊水x6.5-，羊水最大深度2.0-，内可见密集点状回声。门诊以“孕38+2周G1P0头位，胎儿宫内窘迫？羊水过少”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性病史，无传染病史。否认家族遗传病史。个人史无特殊，无烟酒嗜好，孕期无接触有毒有害物质及放射线史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，心肺听诊未闻及异常。腹膨隆，呈妊娠腹型，宫高34-，腹围98-，胎位LOA，胎心158次/分，宫缩规律，强度中等，间隔5分钟，持续30秒。肛查：宫颈管消失70%，宫口容指，先露S-2，胎膜未破。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB3.5g/L。肝肾功能、电解质均在正常范围。血糖5.2mmol/L（空腹）。

2.影像学检查：超声（2025年6月10日门诊）：宫内单活胎，头位，双顶径9.2-，gu骨长7.3-，胎盘前壁Ⅱ+级，羊水x6.5-，羊水最大深度2.0-，内见密集点状回声，脐动脉S/D比值2.3。

3.胎心监护（2025年6月10日门诊）：基线160bpm，变异幅度5-10bpm，变异频率＜3次/分，偶见晚期减速，持续10-15秒，胎心监护评分6分（基线2分，变异1分，加速0分，减速3分）。

（六）初步诊断

1.孕38+2周G1P0头位先兆临产

2.急性羊水型胎儿宫内窘迫

3.羊水过少

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.胎儿有受伤的风险：与羊水过少、胎儿宫内缺氧有关。

2.产妇焦虑：与担心胎儿安危、分娩过程未知有关。

3.知识缺乏：与对胎儿宫内窘迫的认识不足、分娩配合知识欠缺有关。

4.潜在并发症：产后出血、新生儿窒息、感染等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院24小时内）：

胎儿宫内缺氧状态得到改善，胎心监护评分提高至8分及以上，胎动恢复至每小时3-5次。

产妇焦虑情绪得到缓解，能够主动配合各项检查和治疗。

产妇掌握胎儿宫内窘迫的相关知识及分娩时的配合要点。

无严重并发症发生，产妇生命体征平稳。

2.长期目标（住院期间至出院）：

产妇顺利分娩，母婴平安。

新生儿出生后Apgar评分≥8分，无窒息及其他并发症。

产妇产后恢复良好，无产后出血、感染等并发症。

产妇及家属掌握新生儿护理及产后康复知识。

三、护理过程与干预措施

（一）入院时紧急护理干预

患者入院后，立即将其安置在抢救室，给予左侧卧位，抬高床头15-30°，以增加子宫胎盘血液灌注。立即给予面罩吸氧，氧流量5-6L/min，持续吸氧，改善胎儿宫内缺氧状态。同时，迅速连接胎心监护仪，持续监测胎心变化，每15-30分钟记录一次胎心监护图形及胎心数值。建立两条静脉通路，一条用于补液，给予5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，速度50滴/分，以增加母体血容量，改善胎盘循环；另一条备用，以便在紧急情况下使用药物。

密切观察产妇的生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录在护理单上。观察宫缩情况，记录宫缩的频率、强度、持续时间，使用宫缩监护仪进行持续监测。遵医嘱行阴道检查，了解宫颈管消失情况、宫口扩张程度、先露位置及胎膜情况，检查过程中严格执行无菌操作，避免感染。

及时与医生沟通患者的病情变化，协助医生进行各项检查，如复查胎心监护、超声检查等。向产妇及家属简要说明病情，告知目前采取的护理措施及目的，缓解其焦虑情绪，取得家属的配合与支持。

（二）产程中的动态监护与护理

1.胎心监护的动态观察：持续进行胎心监护，入院后1小时复查胎心监护示：基线150bpm